舌诊“肝郁线”之临证浅析

陈 琳 李飞泽 李 洁

浙江省舟山市中医院 浙江 舟山 316000

舌诊“肝郁线”之临证浅析

陈 琳 李飞泽#李 洁

浙江省舟山市中医院 浙江 舟山 316000

肝郁线可归属到舌诊的范畴。作者通过多年的临证观察，认为舌面两侧上出现的细长粘腻的唾沫线或竖条状浅痕，均可称作肝郁线，并且部分患者可于舌面一侧出现该线。文章从理论依据、临床证治、用药体会和验案举隅四个方面对肝郁线作了浅析。明清以后的医家大多认为舌面两边在脏腑从属上为肝胆所主，《内经》中亦明确了肝经与舌之间的联系；临床上舌诊“肝郁线”患者基本可分为肝郁气滞型和肝郁脾虚型两个证型。

舌诊 肝郁线 中医学术发掘

王彦晖教授在长期临床观察基础上提出“肝郁线”这一概念，其定义为舌面两侧出现的具有粘腻感且细而长的唾液线。临床上发现有肝郁症状表现的患者出现比例较高，笔者查阅了相关资料文献，并结合自身临证经验，试对肝郁线作一浅述。

1 定义

肝郁线可归属到舌诊的范畴。笔者通过多年的临证观察，对上述定义作了更全面的修正:舌面两侧上出现的细长粘腻的唾沫线或竖条状浅痕，均可称作肝郁线，部分患者可于舌面一侧出现该线。且大多患者自我感觉生活或工作学习压力大，可见精神紧张、情绪焦虑、多愁善思等肝气郁结的表现。

2 理论依据

肝郁线为“肝郁”证候的舌脉表现之一，往往出现于舌面的侧边。历代医家，特别是明清以后的医家大多认为舌面两边在脏腑从属上为肝胆所主，《内经》中亦明确了肝经与舌之间的联系。

2.1 中医古籍对舌边与肝胆关系的认识:明代王肯堂在其著作《医镜·论口舌证》中有“凡病俱见于舌……舌边主肝胆”的论述，首次提出舌边与肝胆的脏腑从属关系。直至清代，《伤寒第一书·舌上三图总论》中才正式明确了“舌之尖属心经，……两旁肝胆”的舌脏腑分区，并成为后世舌五脏分区法的依据。其后的医家中，梁玉瑜在《舌鉴辨证》中云:“舌边左主肝，右主胆。”涂蔚生的《推拿抉微》中载:“肝属木，宜居舌之两旁。”吴坤安的《伤寒指掌》中有“满舌属胃，……两旁属肝胆”的论述，以及清代陈修园的《医医偶录》中也记载:“舌边主肝胆。”这些都显示出了舌边与肝胆之间密不可分的关系。

2.2 肝经与舌的关系:《灵枢·经脉》曰:“厥阴者肝脉也，……而脉络于舌本也。”清代李冠仙在《知医必辨·论诊病须知四诊》中亦云:“肝脉绕舌本。”说明肝经与舌之间存在经络属性上的联系。一旦肝经受累致疾，亦可反映于舌的变化。

2.3 肝主疏泄与肝郁线的关系:《内经》中定义肝乃将军之官，主谋略，性喜条达，具有疏泄的功能，主要为调畅气机和调节精神情志。在病理状态下，肝的疏泄功能失常，则可出现气机不畅或精神情志状态的异常。特别是在疏泄不及的状态下，可出现与“肝郁”相关的症状。正如《柳洲医话》中所言:“七情之病，必由肝起。”此时的特征性舌脉可见舌面肝郁线及弦脉。

3 临床证治

笔者在临床发现，舌诊“肝郁线”的患者基本可分为肝郁气滞型和肝郁脾虚型两个证型，分述如下。

3.1 肝郁气滞型:本型又称为“肝气郁结型”，为肝郁线的基本证型。主要责之肝疏泄不及，导致气机郁滞，出现情志抑郁、忧愁寡欢、多思焦虑等压力加身的表现，可伴见时常叹息、胁肋或乳房胀痛，舌苔薄白，舌面肝郁线，脉弦。治疗以疏肝理气为要，可选用柴胡疏肝散、逍遥丸之类。

3.2 肝郁脾虚型:该证型是由肝郁和脾虚两个相对独立的证候单元，通过五行生克原理相合而成的一个复合证型。其病机由于肝气郁结、气机不畅，横逆乘土，而致木贼土败，并见脾失健运、脾虚湿滞之象。临床上除可见“肝气郁结型”的表现外，还有神疲体倦，纳少便溏，或粪质黏腻不爽等症，胖大舌，舌边齿痕印，苔薄白或白腻，舌面肝郁线，脉弦细。治疗上以疏肝木，助脾土健运为主，可选用痛泻要方，或四君子类方合柴胡类方随证加减。

4 用药体会

中药里疏肝之品颇多，现将笔者临床中使用常见疏肝药的体会作一介绍。柴胡有调畅气机、疏解肝郁之功，不过，其剂量的选择非常关键，一般用量5g左右，取其清轻升发疏泄之意[1]。但不可久用，以避免张鹤腾在《伤暑全书》中所言的“劫肝阴”之嫌，更不可大剂量使用[2]，以免使其“只余清热功，而无疏肝效”。白芍若取疏肝解郁的功效，用量一般控制在3～6g，在柴胡类方剂中起反佐之用；若用量达到30g以上，则更多的用于肝之疏泄功能太过[3]。青皮具有疏肝破气之功，《本草图经》认为其“主气滞”，《本草纲目》认为其“疏肝胆”，王好古和李东垣均以其为足厥阴肝经的引经药。香附为疏肝解郁、行气止痛之要药，《本草正义》谓其“专治气结为病”。郁金亦入肝经，《本草备要》言其有行气解郁之功。若病久郁而化热，一般理气药物多为辛燥之品，最易耗伤气阴。此时宜选择理气而不伤阴的药物，诸如香橼皮、绿萼梅、佛手柑、玫瑰花之类，正是叶天士所说“忌刚用柔”之品[4]。香橼疏利之中又可健脾解郁，佛手不仅疏肝理气而且可以除湿化痰。《本草正义》载其“宣通窒滞而绝无辛温刚燥之弊”。以上诸药，临证处方时可随证加减。

5 验案举隅

岳某，女，35岁，教师。因“发作性颜面部潮红半年余，加重伴阵发性心悸1月”于2014年10月24日来诊。患者半年余前因单位事务繁忙、工作压力大，开始出现阵发性颜面部潮红症状，常于一般体育运动后诱发，休息2个小时左右后可渐缓解。起初未诊治，症情时有发作，平素易精神紧张、多愁善思。1月前开始担任高三年级班主任，工作压力倍增，自觉上述症状加重，活动后颜面潮红更甚，并伴见心悸明显、神疲体倦，无气急胸痛、头痛眩晕等。初于当地医院就诊，查动态心电图示“平均心率88bpm，房早218个，ST段0分钟”；甲状腺相关检查正常。给予参松养心胶囊及疏肝解郁类柴胡汤方治疗，症状无明显改善，遂来我院就诊。刻下:神清，精神一般，胃纳欠佳，寐差，大便溏薄，小便畅。查体:血压118/66mmHg，形体适中，甲状腺未触及肿大，心率78次/分，1分钟未闻及早搏，其余查体体征均阴性；舌淡胖，舌边齿痕印，舌面两侧见细黏而长的“肝郁线”，苔薄白，脉弦细。中医诊断:心悸，肝郁脾虚；西医诊断:心脏神经症。给予加味四君子汤:党参、白术、茯神、佛手、炒白扁豆各10g，香橼皮9g，蜜甘草6g，米仁、炒谷芽各15g，淮小麦30g。7剂。并对患者心理疏导，以中医情志疗法为辅助手段移情易性，同时嘱平时可适度散步、练习太极拳等舒畅情志、调节情绪、修养心性。1周后复诊，患者感颜面潮红症状改善，发作次数明显减少，偶心悸，神疲乏力改善明显，纳寐一般，舌淡胖，舌边细齿痕，舌面两侧“肝郁线”呈竖条状浅痕，苔薄白，脉弦细。拟前方加怀山药30g，以加强健脾止泻之功。7剂。三诊时，诉一般活动后无颜面潮红，无心悸体倦乏力，纳可寐安，大便日一行，质软不粘，舌淡胖，舌边细齿痕，无肝郁线，苔薄白，脉濡。嘱其保持愉悦心情，劳逸结合为宜。

按:该患者舌诊可见明显的肝郁线，表现为舌面两侧出现细长粘腻的唾沫线或竖条状浅痕，可以作为“肝郁”证候的特异性舌诊。因情志不遂、劳倦太过，致气机郁滞，肝失疏泄；肝气横逆乘土，木郁土壅，运化失常而发病。患者长期处于这种状态，未得到有效缓解，导致了肝郁脾虚。治疗应以疏肝解郁为主。结合患者舌脉，以健脾为本，兼顾疏肝养心。方中四君子汤益气健脾，以茯神易茯苓，取其兼有养心安神之功；淮小麦相伍炙甘草助茯神养心安神助寐；米仁与炒白扁豆健脾渗湿止泻；佛手与香橼皮疏肝理气不伤正；炒谷芽健脾开胃。三诊时不适症状基本缓解，肝郁线消失。

6 结语

“肝郁线”是对舌诊的补充，进一步完善了中医关于“肝郁”证候的四诊内容，明确了肝郁线与肝郁证之间的正相关性，为辨证选方遣药提供了依据。不过，关于肝郁线尚有很多方面需要进一步的临床研究并探讨论证:比如舌面表现为粘腻状唾沫线或者浅痕印，与肝郁症状轻重之间的关系；肝郁线单侧还是双侧出现，与兼证的关系；以及情志疗法对肝郁线的作用等。

[1]周志申.浅析小柴胡汤柴胡用量及其副作用[J].陕西中医，2005，2（3）:266-267.

[2]方之中.柴胡、川芎用药一得[J].浙江中医杂志，2010，45（10）:769.

[3]王殿华.白芍调肝用法与用量一得[J].陕西中医函授，1992，12（3）:7.

[4]张伯臾.中医内科学[M].第5版.上海:上海科学技术出版社，1985:136.

2016-11-07

# 通讯作者：李飞泽，E-mai l：Lfze5858@163.com