听障儿童双耳双模式配戴的听觉能力发展跟踪研究

赵航 陶仁霞 孙喜斌 刘巧云

1 背景

现代多通道人工耳蜗植入术已被证明是最有效的听力重建手段。人工耳蜗植入使全世界重度和极重度听障患者在很多方面受益。杨影、刘娟等[1,2]对先天性听力损失婴幼儿听觉言语能力进行追踪研究发现，随着人工耳蜗植入术后康复时间的增加，儿童的听觉、言语、学习能力评估得分逐步提高，提高速度和幅度存在个体差异。随着人工耳蜗植入群体对聆听能力的要求不断提高，单侧人工耳蜗植入者对音调感知、噪声下言语识别和声源定位等方面的不足显露出来。对于众多非植入耳尚有残余听力的单侧人工耳蜗植入者来说，对侧耳配戴助听器的双耳双模式助听除了能提供双耳听觉外，助听器侧还能提供语音的精细结构信息，在避免迟发性听觉剥夺的同时，理论上还能提供更好的音调感知、噪声下言语识别和声源定位能力。目前关于双耳双模式与单侧人工耳蜗横向比较的研究[3,4]较多，缺少纵向跟踪比较的研究。本文旨在比较双耳双模式助听的听障儿童与单侧人工耳蜗植入儿童术后1年内各项听觉能力的发展趋势，以及不同康复阶段两者在安静/噪声环境下言语可懂度发展情况，为术后康复效果评估工作提供参考。

2 研究方法

2.1 研究对象

在6个省级聋儿康复机构随机选取149名人工耳蜗植入儿童作为被试（手术时平均月龄48±15月，男83例，女66例），其中71名为双耳双模式配戴儿童，78名为单侧人工耳蜗植入儿童，所有被试均符合国家人工耳蜗项目资助条件的术前筛查标准，两组被试术前裸耳听力水平差异不显著。被试均植入澳大利亚Cochlear人工耳蜗，植入体为Nucleus24 CA，言语处理器为Sprint（采用ACE编码策略）。双模式组的助听器均调试到最优状态。所有被试均在指定的康复机构进行听觉言语康复训练，教学进度及训练内容一致。

2.2 测试材料及方法

评估工具采用我国听障儿童康复系统指定使用的《听力障碍儿童听觉能力评估标准及方法》，内容包括韵母识别、声母识别、声调识别、双音节词、短句、噪声下言语识别（材料同双音节词识别，背景噪声为街道噪声，SNR=10 dB）。被试得分（%）=（正确回答数/单项测听内容总数）×100%。评估在本底噪声低于45 dB(A)的安静房间进行。测试时，被试坐在参考测试位置，经过训练的主试用口语声测试法给声，同时使用声级计监控，保证发音强度在70 dB SPL左右。考虑到被试的语言能力，主试统一采用听话识图法进行评估。被试在人工耳蜗植入后3个月、6个月和12个月进行3次评估。

2.3 统计学方法

本研究采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，总体趋势分析使用组内变量多项式对比检验（tests of within-subjects contrasts），通过对3次评估结果的线性特征（linear）和二次函数特征（quadratic）进行趋势分析。线性特征达到显著水平，表明线性上升的快速发展趋势；二次函数特征达到显著水平，说明趋势为前期上升斜率较大，后期上升趋势逐渐平缓，进入平台期。不同康复阶段双耳双模式配戴和单侧人工耳蜗植入儿童在安静/噪声环境下的言语可懂度发展情况使用方差分析检验。

3 结果与分析

3.1 术后3～12个月听觉能力总体发展趋势

3次评估结果见表1所示，从评估得分上看，随着康复时间的推移，各项评估结果逐渐升高，到12个月时，两组被试基本都达到或接近听觉能力评估康复一级水平，但每项评估的发展趋势却不一样。从总体发展趋势来看，在术后3～12个月内，所有评估项目的线性特征有极大显著性差异（P＜0.01），并且听障儿童双音节词和短句识别能力的总体发展趋势的二次函数特征已达到极显著水平（P＜0.01），增幅逐渐减小，说明增长速度开始趋于平缓；而韵母、声母、声调和噪声下言语识别能力的二次函数特征不显著（P＞0.05），说明仍然处于快速发展阶段。双模式组双音节词、短句和韵母评估结果的二次函数特征达到显著水平(P＜0.05)；单侧耳蜗组仅有双音节词的发展趋势呈极显著的二次函数特征（P＜0.01）。

3.2 不同聆听环境下的言语识别率比较

噪声下言语识别是双耳双模式的主要优势之一，因此将双音节词和噪声下言语识别评估（评估词表同双音节词）结果进行对比。如图1所示，双耳双模式在安静和噪声环境下的的言语识别率在术后3个月时均显著高于单侧人工耳蜗（P＜0.01）；术后6个月时，安静环境两组被试的言语识别率差异没有统计学意义（P＞0.05），而噪声环境下差异极显著（P＜0.01）；术后12个月时，在安静和噪声环境下两组被试的平均言语识别率已超过或接近90%，差异不显著（P＞0.05）。

图1 两组被试在安静与噪声环境下的言语识别率（**P＜0.01）

4 讨论

4.1 听障儿童术后听觉能力发展的总体趋势

总体来看，两组被试在所有评估项目中的发展趋势均呈现出线性特征，各项听觉能力处于快速上升状态，说明人工耳蜗术后即开展康复训练对听障儿童的听觉能力发展尤为重要，康复时间是影响患儿康复效果的重要因素，这与已有研究结果一致[5,6]。其中双音节词、短句识别能力两项评估的发展趋势呈现出显著的二次函数特征，说明其能力发展已接近或达到康复一级水平，速度开始减缓，从线性直升向曲线缓升转变。较韵母和声母识别，双音节词和短句识别能力发展时间更早，发展速度更快，这和不同评估项目的难度有关，双音节词和短句存在多维度差异，语言冗余度大，而声母和韵母识别只存在单一维度差异，难度较大。而噪声下言语识别能力对于人工耳蜗植入儿童来说难度更大。因此，在听觉训练过程中，应考虑听觉能力发展的先后顺序安排训练内容。初期听觉训练应该以双音节词、短句识别能力为主，中期以韵母与声母识别为主，后期可把训练重点放在噪声下言语识别这个难点上。

表1 人工耳蜗开机3～12个月的听觉能力发展趋势分析（ ±SD,n=71，78，149）

表1 人工耳蜗开机3～12个月的听觉能力发展趋势分析（ ±SD,n=71，78，149）

*显著水平（P＜0.05）；**极显著水平（P＜0.01）

评估项目 助听模式 评估得分（%） 趋势分析（P值）3个月 6个月 12个月 线性特征检验 二次函数特征检验双音节词 单耳蜗组 57.39±28.29 81.62±20.65 94.92±11.33 0.00** 0.00**双模式组 69.27±30.97 85.30±23.02 94.19±15.40 0.00** 0.02*总体 63.48±30.67 83.96±22.67 94.30±13.11 0.00** 0.00**短句 单耳蜗组 42.28±30.06 69.81±28.73 89.64±19.31 0.00** 0.08双模式组 59.73±32.53 80.78±27.21 90.21±20.52 0.00** 0.00**总体 50.42±32.49 74.14±28.11 89.07±19.67 0.00** 0.00**韵母 单耳蜗组 62.76±25.47 78.46±18.58 91.71±13.02 0.00** 0.52双模式组 67.38±26.92 83.42±18.31 94.33±11.41 0.00** 0.04*总体 65.52±26.06 80.05±18.97 92.88±12.49 0.00** 0.07声母 单耳蜗组 51.72±21.55 69.40±20.10 84.03±18.10 0.00** 0.40双模式组 57.62±22.24 73.99±21.39 87.05±15.17 0.00** 0.29总体 54.66±22.68 71.48±20.82 86.49±17.15 0.00** 0.19噪声下言语识别 单耳蜗组 37.10±30.82 60.73±32.21 89.47±16.65 0.00** 0.36双模式组 58.13±30.27 75.68±29.31 88.22±21.91 0.00** 0.24总体 47.97±32.55 67.86±31.85 89.82±18.46 0.00** 0.89

从双耳双模式的发展趋势来看，双音节词评估较简单，两组被试都呈现出二次函数特征；短句和韵母识别难度居中，只有双模式组呈现出二次函数特征；声母和噪声下言语识别两项较难，两组被试均未呈现二次函数特征。这说明双耳双模式组的短句和韵母识别能力比单侧人工耳蜗植入儿童发展速度更快，更早进入平缓期，儿童早期听觉能力的快速发展可以促进其语言、认知能力的发展。本研究结果与李玲等[7]结果一致，双耳双模式配戴相比单侧人工耳蜗植入的言语识别能力更具有优势。因此，建议人工耳蜗术后的儿童，非植入耳如有可利用的残余听力应尽早验配助听器，促进其听觉能力的发展。

4.2 噪声下言语识别的双耳双模式配戴优势

由实验结果可知，两组儿童的噪声下言语识别率均处于较低水平，噪声下言语识别是听障儿童的言语康复难点。术后3个月和6个月的评估结果显示，双耳双模式配戴儿童噪声下言语识别能力显著优于单侧人工耳蜗儿童，提示双耳双模式配戴有助于提高人工耳蜗植入儿童的噪声下言语识别能力。钟志茹[8]的研究表明，大多数听障儿童使用电声同时刺激的助听模式，大脑中枢处理系统并不拮抗，能发挥协同作用，尤其在改善噪声环境下的言语识别等方面具有优势。当本研究康复时间达到12个月时，两组被试的噪声下言语识别得分已无显著差异。表面上看两组被试的差距在缩小，但内在原因是两组被试经过一年的听觉能力训练，其噪声下（信噪比＋10 dB）言语识别能力已达到康复一级的听觉能力康复目标，水平已经接近本词表的上限，因此两组得分差异在统计学上没有意义，并不代表其真实能力也不存在差异，在后续康复过程中，噪声下言语识别能力评估应考虑降低信噪比，或采用其他难度更高的评估材料。

[1]杨影，王丽燕，孙喜斌，等.先天性听力损失婴幼儿的听觉能力追踪调查[J].中华医学杂志，2015，95(37):3027-3031.

[2]刘娟.10例人工耳蜗植入儿童术后听觉、言语及学习能力发展研究[J].中国听力语言康复科学杂志，2013，11(1):27-30.

[3]Luo X，Chang YP，Lin CY，et al.Contribution of bimodal hearing to lexical tone normalization in Mandarin-speaking cochlear implant users[J].Hearing Research，2014，312,(3):1-8.

[4]魏兴梅，拱月，陈彪，等.双耳双模式助听患者汉语普通话声调识别特征[J].听力学及言语疾病杂志，2017，25(2):180-185.

[5]孙喜斌,刘建菊,周丽君，等.人工耳蜗植入儿童听觉康复效果跟踪评估[J].中国听力语言康复科学杂志,2011,(1):15-20.

[6]张静，苏娟，王铭歆，等.单侧人工耳蜗植入聋儿声电双模式下听觉康复效果分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，30(22):1774-1777.

[7]李玲，叶放蕾，王乐，等.语前聋患儿一侧人工耳蜗植入对侧佩戴助听器聆听效果分析[J].听力学及言语疾病杂志,2016,24(3):273-276.

[8]钟志茹，郑亿庆，邹建华，等.听障儿童电声双模式助听的应用效果[J].中国听力语言康复科学杂志，2011,(2):17-20.