临床专业课程中案例教学的应用性研究

葛玉荣，梁沛枫，闫 鑫，魏希峰，窦 琦

(西北民族大学第一附属医院/宁夏回族自治区人民医院,宁夏 银川 750001)

案例教学(Case-Based Learning，简称CBL)是以病例为先导，以问题为基础，通过案例进行教与学，通过课堂互动、学生讨论方式进行学习，能调动学生学习主动性，培养发现问题解决问题的能力[1-3]。特别是临床医学课程的高度实践性、高思辨性的特征，对于CBL 的应用有着天然的契合性[4]。本研究将CBL运用于临床专业课程教学中，旨在创新教学方法，探索其教学效果，以期望提高教学质量。

一、对象与方法

1.研究对象。本次案例教学作为试验教学在部分学生中开展，通过对西北某医学院2012级临床医学专业四年级学生的广泛征集，自愿报名，确定春季学期32名学生开展二个专业、秋季学期64名学生开展四个专业的CBL。每个CBL小组8名学生，每个专业开展二个案例。

2.研究方法。(1)课程设计。春季学期开展了泌尿外科学、急诊医学，秋季学期开展了肾脏内科、微创外科、妇产科、儿科学。每个专业按照教学大纲选择案例，各专业分别确定二个案例，每个案例分三次课进行，每次课三个学时，共计9个学时。案例教学基本流程如下：提前一周下发案例，布置学生查找资料。第一次课程：根据提示的简要病史，教师引导学生根据实验室检查、体格检查、影像检查等相关资料讨论，确定需要解决的问题，本次课不能解决的问题，分配学生课后查阅资料；第二次课程：回顾第一次未解决的问题，学生汇报查阅结果，并讨论诊断及鉴别诊断，仍未解决的问题继续课后查阅资料；第三次课程：在教师的引导下根据查阅到手的资料继续讨论，逐步明确诊断及治疗方法。整个过程，以学生为中心进行讨论，教师只在一旁引导、启发。(2)评价指标。采用由彭美慈教授等[5]汉化并修订的中文版评判性思维倾向量表(Critical Thinking Disposition Inventory Chinese version，CTDI-CV)，用以评价案例教学前后学生的评判性思维能力的变化。CTDI-CV共70个项目，包含7个纬度，即寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲和认知成熟度。每个条目采用1-6评分法。该量表的内容效度(CVI)为0.89，Cronbach’s α系数为0.90，7个纬度的Cronbach’s α系数为0.54-0.77。参考多家医学院校《PBL教学评估量表》，制定了《CBL教学评估量表》，包括《学生自评表》《教师—学生评价表》《学生—教师评价表》《学生—课程评价表》，以评价学生的变化及学生对课程、教师的满意度。所有评价量表均以Liket5段评分法。课程结束后对指导教师进行了半结构式小组访谈，调查其参与教学的体会。

二、结 果

1.学生评判性思维能力的变化。CBL前后学生的评判性思维能力的总分分别为236.1和236.3，t检验分析学生CBL前后评判性思维差异无统计学意义(P>0.05)。

2.学生综合能力的变化。教师对学生的综合能力评价，除“责任心和尊重”外，其他维度均有统计学意义(P<0.05)，特别是“信息管理能力”一项，第一次和第三次课程有显著的差异(P<0.001)(见表1)。学生的自我评价结果显示(见表2)，只有“信息管理能力”较前提高，差异有统计学意义(P<0.05)，其他各维度得分差异均无统计学意义。学生自我评价总体低于教师对学生的评价(见附图)。

表1 教师—学生评价结果比较

3.学生对课程的评价效果。96名学生对课程的整体评价满意率为59.4%，但“在小组中我很自信”这一维度选择非常满意的学生数明显低于其他维度，不满意率14.6%。其次，“我的分析推理能力”“我的表达、交流与教育别人的能力”二项出现了不满意选项。96名学生中32名填写了自由阐述内容，总结为以下3个主题：意识到学习不足；提高学习兴趣和热情；勿轻视团队的力量。

表2 学生自评结果比较

附图 三次课程结束后教师—学生与学生自评结果比较

4.学生对教师的评价效果。学生对教师的评价结果显示，96名学生对教师的满意率为66.7%。96名学生中有30名填写了自由阐述，多数都是对教师的赞誉，个别学生提到“希望老师多提供学习资源利用方面的指导”。

5.教师的访谈分析。通过教师小组访谈分析，提炼出以下3个主题：案例设计的重要性；教师角色的重新定位；课堂掌控不足；燃起教学热情。

三、讨 论

1.CBL教学提高学生综合能力，促进学生自我认知。认知学习理论提倡关注学生在情境中知识技能的获得和问题解决，提倡为学生提供参与实践，与他人相互作用的机会，从而进行探究性学习[6]。在实际案例的探索中，学生融入到临床情境中，通过自己查找资料，分析、甄别信息，设计解决问题的方案，提高了信息管理、分析问题和解决问题的能力。同时，在讨论的过程中，学习接纳小组成员的观点，并适时表达自己的意见，培养了其团队协作精神。本研究中，三次课程后，教师对学生评价显著高于第一次课程时，特别是“信息管理能力”一项，无论是教师对学生评价，学生自评，还是学生对课程的评价都显示了明显的变化。对“分析推理归纳能力”教师也给与了很高的评价。但另一方面，“寻找真相的能力”“系统化能力”“ 评判思维的自信心，均出现了较低的自评。“分析推理能力”“表达、交流与教育别人的能力”评分也偏低。而且，学生的自评整体低于教师的评价。笔者认为，这与学生长期接受一方灌输式学习，较少主动思考、参与的过去学习方式有关。小组中教师要求每位学生发言，表达自己的观点，需要充分的课下学习与准备。另外，在短时间内组织语言并流畅表述，并与团队很好合作，对于学生来说都是新的挑战，突然间难以适应，因而导致自我低评价。自我认知是最好的学习动力，恰当的认识自我，实事求是的评价自己，是一个人对自己行为进行调节的重要条件[7]。学生自我评价：“意识到学习不足”“提高学习兴趣和热情”“勿轻视团队力量”，说明CBL促进了学生的自我认知，提高自我学习动力。

2.CBL激发教师潜力，提高教学热情。CBL要求学生讨论与教师引导同步进行，在选择设计案例阶段，要求教师围绕教学大纲选择客观、真实，逻辑性强，难易适度，具有启迪性的案例，并且案例的信息要涵盖所学理论知识，方便学生找到理论与实践的契合点[8]。同时，要预想学生讨论中可能出现的问题，做好充分的资料准备。教学过程中重点在于学生思路的拓展和能力的提升，要注意把握课堂的节奏，张弛有度的分解糅合教学内容[4]。这对教师提出了挑战，要改变以往全程“听我讲”的状态并不容易。本研究从选择案例到教学小组反复推敲确定案例，主讲教师全程参与，并在实际教学中体验案例的运行效果。本研究自由阐述结果提示：教师深刻体验到“案例设计的重要性”，“教师角色的重新定位”，认识到“课堂掌控不足”，并通过本次教学尝试，“燃起教学热情”。学生对课程的评价除自我评价几项分值较低外，其他各项均高于70%，自由阐述多数都是对教师的赞誉。参与本次CBL的教师均是年轻教师，表现了积极的参与热情，在现有效果的基础上，也给我们提示了年轻教师可待挖掘的潜力。

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