二级医院急诊与综合ICU整合优势的分析

江晓玲 张洪伟 范琦 张东毅

610010四川省眉山市眉山三医院

二级医院急诊与综合ICU整合优势的分析

江晓玲 张洪伟 范琦 张东毅

610010四川省眉山市眉山三医院

目的：分析二级医院急诊科与综合ICU整合优势。方法：回顾性分析急诊和ICU整合后的院前急救、急诊门诊、ICU、医生培训等环节的临床资料。结果：院前抢救成功率85.71%。2014年下半年与上半年抢救成功率、床位周转次数比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。2015年上半年与2014年上半年日平均住院人数、抢救成功率、床位周转次数比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论：二级医院急诊和综合ICU整合提高了急危重症患者的抢救成功率和床位使用率，有效地利用了卫生资源。

急诊；急危重症；综合ICU

医院实行分级管理后，医疗体制的改革客观上形成了三级医院人满为患、二级医院患者稀少的现象，部分二级医院的急诊利用率甚至不到30%[1]。二级医院的医疗卫生资源有限，急诊开放科室不全，多数无专科医生及护士，一名医生需应付内、外、妇、儿各科患者。同时，二级医院综合ICU因整体医疗水平的提高以及各科独立核算的压力，渐呈空床率高、使用率低的趋势。为提高急诊急救的诊治水平、完善学科建设，我院急诊科与ICU整合为急重科，现将整合后的优势分析如下。

资料与方法

科室布局与设备配置：将原ICU由4楼迁至1楼，与急诊一门之隔，毗邻放射科。2楼为检验科、输血科和功能科。进急诊大门左手为急诊护士站，正面为急诊抢救室，右前方为急诊诊治室、急诊清创室，最前面为急诊留观室。120急救由固定的2辆救护车完成日常院前急救任务，救护车内配备监护仪、除颤仪、吸痰器、车载呼吸机、气管插管盘等，在车内可完成监护及抢救任务。急诊抢救室配备呼吸机、监护仪、除颤仪等，ICU配备监护仪、呼吸机、除颤仪、降温仪、排痰器等，实时监控每例患者。

急重科人员结构及安排：急重科所有人员均为本科室固定人员，由一名大科主任负责全面工作，特别是总体统筹协调，包括副主任医师1名、主治医师2名、高年资住院医师4名、见习医师2名、主管护师1名、护师及护士20名。主治医师及住院医师分成3个组，2名医生1组，负责每日的院前120急救、急诊门诊及ICU值班，副主任医师为二线，24 h待命，遇突发情况时补缺。2名见习医师随救护车出诊，协助出诊医师救治和搬运患者。

方法：①院前急救：接到120急救电话后，核实患者具体位置、伤情，指导患者及周围人员进行初步救治。到达现场后主要给予患者：脱离危险环境，避免继续伤害；基本生命支持；实施5大技术：通气、止血、包扎、固定、运送；现场徒手心肺复苏。②监护型转运：利用急救车上的监护设备，根据患者病情进行不间断监护及生命支持，直到急诊抢救室。③急诊抢救：对送入急诊抢救室的危重患者完成实时急诊检查和抢救，进行危重评估，保证通气情况下将患者送入ICU。④综合ICU治疗：负责急诊和全院各种危重患者的抢救，负责重大手术后患者的监护与治疗。对生命体征及脏器功能进行动态监护和维护。对危重患者进行整体治疗及护理。各专科医师全程参与专科患者管理，指导及协助治疗，如颅脑损伤、脏器穿孔等。⑤年轻医生培养：急重科年轻医生均接受本科ICU和急诊急救技能的培训，在院前急救岗位、医院急诊岗位、ICU轮转，在岗位角色转换的同时互相配合支持。然后挑选优秀者于三级医院急诊和ICU进修学习。

统计学方法：因样本量较小，总体标准差未知，且资料呈近似正态分布，故采用Student's t-test，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

所有急诊患者在挂号、检验、检查、取药等环节均能达到通畅、快捷的要求。从2014年8月急重科成立至2015年7月，120出诊990次，其中院前抢救301例，死亡43例，院前抢救成功率85.71%；急诊门诊接诊患者4 230例，清创缝合747例，洗胃45例，留观188例，收入各专科1 049例，收入ICU 248例，其他科转入ICU 346例(含重大手术后转入)；急重科抢救403例，气管插管43例，深静脉置管36例，CPR 21例，死亡34例，急诊血液净化39例，心肌梗死及脑梗死尿激酶溶栓29例；病情好转转入普通病房394例，直接出院139例，与专科合作完成急诊术前准备16例。

ICU固定床位8张(含2张感染床位)，床位使用率、患者抢救成功率均较整合前提高。2014年下半年与上半年抢救成功率、床位周转次数比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)，2014年下半年与上半年日平均人数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2015年上半年与2014年上半年日平均住院人数、抢救成功率、床位周转次数比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

人员培训：完成急诊急救演练15次，急重科医生均熟悉急诊与ICU工作程序，具有系统的急诊急救思维及危重患者抢救思维，各有特长，均掌握了心肺复苏、气管插管、呼吸机应用、深静脉置管等多种技术，能够胜任急重科各个岗位的工作。

表1 ICU 2014年度下半年与上半年比较

表2 ICU 2015上半年与2014上半年比较

讨论

人员配置的优势：①人才结构更合理：整合前急诊工作由1名退休返聘的主治医师负责，急诊医生由各个科室住院医师轮转，在工作的统一性、协调性、有效性、持续性方面存在大量不足。整合后人才梯队完善，人员固定。由1名大科主任负责全面工作，急诊和ICU各设1名副主任负责具体工作，包括副主任医师1名、主治医师2名、高年资住院医师4名、见习医师2名。②提高医务人员的积极性：因急诊工作部分意义上等同于“担架工”，且二级医院业务不足，故大部分医务人员不愿意做急诊工作。整合后，急诊工作只是科室工作的一部分，且在急诊“闲暇时”还可同时监管重症患者，向同组的ICU医生学习，医护的积极性均得到提高。

仪器设备的配置优势：①仪器设备配置闲置率下降：整合前急诊、ICU要求配置的仪器很多相同，如呼吸机、除颤仪、监护仪等，各种配置在《二级医院评审达标标准》中均有要求。部分医院为完成等级医院的评审专门组建ICU，但评审通过后，ICU完全成为空架子。我院两个科整合为急重科以后，两科室的仪器设备统一调配，每台仪器的使用率达到80%，极大程度地降低其闲置率，并且增加了使用的灵活性，有效地利用了卫生资源。②便于仪器设备的管理：整合前急诊模式停留在把患者拉回来再送往各科的模式，急诊的很多设备形同虚设，导致管理层面的松懈，真正需要使用时仪器可能已出现故障，导致安全隐患。整合后急诊的功能更加完善，抢救设备使用率明显提高。由于管理加强，各设备在位率、完好率100%，杜绝了安全隐患。

提高诊治水平的优势：①有利于患者的管理：整合前急症或外伤仅在急诊科被分检，而后直接被送入相应科室救治，以致频繁请会诊而延误救治时机，死亡率高，尤其是复合伤、多脏器损伤患者表现明显。整合后形成了院前急救体系、院内急诊体系和重症监护体系之间的密切协作、无缝衔接，实现了真正的“三环一体”[2，3]，复合伤、多脏器损伤患者在最短的时间收入ICU，得到全面的生命支持及救治。整合后的急诊成为真正意义上的急危重症科，其主要任务：负责院前急救；负责全院急诊、急救患者的初诊、抢救、治疗；负责全院各种危重患者的抢救；负责重大手术后患者的监护与治疗[4]。②有利于危重患者的救治；我科院前急救在完成基本的生命支持后依靠监护型120救护车转运回院，可以达到院前急救-转运-ICU的无缝隙连接，降低危重患者的院前死亡率。当危重患者进入医院急重科后，能够无障碍地优先进行各种检诊救治。综合ICU有一支专业的队伍，能够动态监测和维持患者的生命体征及脏器功能。危重患者抢救成功率较整合前提高。

利于学科发展和资源共享：①有利于年轻医生的培养：因整合前急诊医生均在其他科室轮转，无急诊思维，在急危重症抢救时缺乏整体性。整合后，将医生分组，ICU和急诊医生同时承担急诊急救工作及重症患者的抢救工作，在工作中互相学习各种急救理论。定期进行急救技能培训与考核，以ICU医生为主导对患者进行气管插管、深静脉置管等。经过这样的培训，我科的医务人员均熟练掌握和操作，为有效救治患者、为医疗安全提供切实的保障，同时促进了学科的发展。②有利于学科发展：综合ICU的介入解除了急诊医生的后顾之忧，在危重患者的收治流程中减少了中间环节，利于危重患者的抢救治疗。同时这类患者由于发病急，家属对ICU较昂贵的医疗费用的承受能力相对较强，可以作为解决ICU患者瓶颈问题的一个突破口，有利于重症医学科的学科发展[5]。③有利于资源共享：重症医学和急诊医学的专业范围有很多重叠，如强调横向思维和综合分析能力、强调熟练的抢救技术和手段。整合后管理上的一体化可以使人员和设备达到共享的目的。

综上所述，急诊和综合ICU整合在一起，形成了院前急救体系、院内急诊体系和重症监护体系之间的密切协作、无缝衔接，实现了真正的“三环一体”，同时也提高了急危重症患者的抢救成功率和床位使用率，有效地利用了卫生资源，提高了医疗安全保障，促进了学科发展，值得在二级医院推广。

[1]刘成杰,潘惠群,龚敏艺.二级医院急诊科现行模式的改革建设[J].岭南急诊医学杂志, 2002,7(2):130-132.

[2]沈伟峰,干建新,江关玉.以三环理论为指导建设我国急诊医疗服务体系[J].中华医院管理杂志,2004,20(10):595-597.

[3]张伟,倪铭孔,童莲英.三环一体急诊模式浅析[J].解放军医院管理杂志,2009,16(9): 864-865.

[4]罗学斌.急诊科与综合ICU整合的分析[J].中国急救医学,2007,27(10):957-958.

[5]王庚壮.急诊科与ICU共同发展的思索[J].中国急救医学,2009,29(3):278-279.

Analysis on the integration advantages of emergency and comprehensive ICU in second-class hospital

Jiang Xiaoling,Zhang Hongwei,Fan Qi,Zhang Dongyi
Meishan Three Hospital of Meishan City,Sichuan Province 610010

Objective:To analyze the integration advantages of emergency department and comprehensive ICU in second-class hospital.Methods:The clinical data of pre-hospital emergency,emergency outpatient service,ICU and doctor training after the integration of emergency and ICU were analyzed retrospectively.Results:The pre-hospital rescue success rate was 85.71%.There were statistically significant differences of the rescue success rate and the number of beds turnover between the second half and the first half in 2014(P＜0.05).There were statistically significant differences of the average number of hospitalized patients,the rescue success rate and the number of beds turnover between the first half of 2015 and the first half of 2014(P＜0.05).Conclusion: The integration of emergency department and comprehensive ICU in second-class hospital could improve the rescue success rate and bed utilization rate of the patients with acute and severe diseases.

Emergency;Acute and severe disease;Comprehensive ICU

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.6.106