内镜下金属夹与APC治疗MWS的疗效比较

李景森+黄诗茹

【摘要】 目的 分析比较内镜下金属夹与氩离子血浆凝固术（APC）对食管贲门黏膜撕裂综合征（MWS）的临床疗效。方法 48例MWS患者， 随机分为金属夹组和APC组， 每组24例。金属夹组采用内镜下金属夹治疗， APC组采用内镜下APC治疗， 观察两组临床疗效。结果 ①止血效果：金属夹组渗血15例、射血9例患者均成功止血， 渗血、射血、总止血率均为100%。APC组 16例渗血患者经治疗全部止血， 8例射血患者中仅2例成功止血， 其余6例需追加金属夹后才能止血， 渗血止血率为100%、射血止血率为25%、总止血率为75%。金属夹组射血止血率及总止血率明显高于APC组， 差异具有统计学意义（P<0.05）；两组渗血止血率比较差异无统计学意义（P>0.05）。②并发症情况：两组术后均未见穿孔、发热等并发症发生。结论 内镜下金属夹治疗MWS总体止血效果较内镜下APC好， 其中对于渗血止血效果两者相当， 而射血止血方面前者明显更好。

【关键词】 食管贲门黏膜撕裂综合征；金属夹；氩离子血浆凝固术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.01.040

MWS多是由于剧烈的恶心、呕吐使腹内压力或胃内压力骤然升高， 导致食管下端和（或）食管胃贲门连接处或胃黏膜撕裂而引起以上消化道出血为主的症候群[1-5]。其治疗方法有药物治疗、内镜治疗及手术治疗等， 其中以内镜治疗最为常见[6， 7]， 内镜治疗报导最多的是内镜下金属夹治疗和内镜下APC治疗， 本文就这两种内镜疗法的临床疗效作对比分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本院2014年4月～2016年3月收治的48例MWS患者， 所有患者均经内镜下确诊， 按随机的原则分为金属夹组及APC组， 每组24例。患者术前均知情同意。金属夹组男14例（58.3%）， 女10例（41.7%）；年龄20～51岁， 平均年龄（37.4±10.1）岁；病程2 h～1 d， 平均病程（16.3±5.1）h；渗血15例（62.5%）， 射血9例（37.5%）。APC组男11例（45.8%）， 女13例（54.2%）；年龄18～55岁， 平均年龄（36.5±10.5）岁；病程1 h～1 d， 平均病程（16.5±4.9）h；渗血16例（66.7%）， 射血8例（33.3%）。两组患者年龄、性别、病程及出血類型等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：① 剧烈呕吐或干呕后出现呕血。 ② 胃镜下食管下段和（或）贲门处可见裂痕并伴活动性出血。③无胃镜检查禁忌证。

排除标准： ①胃镜食管下段和（或）贲门处可见裂痕但无活动性出血者。②患者同时存在胃镜检查禁忌证或不能合作者。

1. 3 治疗方案 按普通胃镜检查学常规作术前准备， 为减轻患者的心理恐惧可于术前10 min肌内注射地西泮10 mg， 肌内注射山莨菪碱10 mg以减少腺体分泌及平滑肌的痉挛以确保手术的顺利进行， 对大出血伴有休克者应先输血输液纠正休克， 待血压稳定后再作胃镜下治疗。

金属夹组：充分暴露病灶出血处， 出血部位不清时可行冰盐水冲冼， 胃镜直视下将张开的金属夹对准病灶出血处， 轻轻按住并稍加压， 然后收紧并断离金属夹， 即可将病灶连同附的近组织夹紧， 阻断血流达到止血的目的， 观察病灶处， 如继续出血， 可放置多枚金属夹。

APC组：内镜下暴露病灶出血处， 予APC探头于出血处上方0.5～0.8 cm处喷射治疗， 喷射1～3 s/次， 直至病灶被微黄焦痂覆盖为止。

1. 4 观察指标 观察两组止血效果及并发症发生情况。

1. 5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 止血效果 金属夹组渗血15例、射血9例患者均成功止血， 渗血、射血、总止血率均为100%， 金属夹用量为1～5个， 术后无再出血现象。APC组 16例渗血患者经治疗全部止血， 8例射血患者中仅2例成功止血， 其余6例需追加金属夹后才能止血， 渗血止血率为100%、射血止血率为25%、总止血率为75%。金属夹组射血止血率及总止血率明显高于APC组， 差异具有统计学意义（P<0.05）；两组渗血止血率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2. 2 并发症情况 两组术后均未见现穿孔、发热等并发症发生。

3 讨论

MWS是1929年由Mallory和Weiss首先在尸体解剖时发现， 1956年Haraly首次用内镜作出诊断， 临床表现为以上消化道出血为主的一组综合征， 占上消化道出血的2%～14%[8]。该病多是由于饮洒、暴饮等因素下引起剧烈地恶心、呕吐， 使腹内压力或胃内压力骤然升高， 导致食管下端和（或）食管胃贲门连接处或胃黏膜撕裂而引起以上消化道出血为主的症候群， 其撕裂深度可深可浅， 以单纯黏膜层的损伤为多， 约5%可裂至浆膜层。其典型表现为先有剧烈干呕和呕吐， 继而出现呕血或黑便， 少数患者有剑突部疼痛[9-15]， 该病多为动脉性出血， 出血量较大， 严重者可有失血性休克的表现， 如头晕、出冷汗、四肢厥冷、脉博增快和血压下降等， 甚至死亡。腹内压力或胃内压力骤然升高是本病发生的主要原因， 剧烈干呕和呕吐是引起腹内压升高的最主要原因， 其他如酗酒、妊娠反应、分娩、用力排便、放置胃管等， 以及食管炎、急性胃炎、酮症酸中毒等均可引起剧烈呕吐。如患者同时有食管裂孔疝或贲门部黏膜萎缩性病变， 则更易发病， 某些医源性原因如胃镜检查及口服泻剂引起剧烈呕吐也可导致MWS。内镜检是确诊MWS的最有效手段。

MWS的治疗方法有药物治疗、内镜治疗及手术治疗等， 其中以内镜治疗最为常见， 内镜治疗包括内镜下喷洒止血药治疗、高频电热探头治疗、金属夹治疗及APC治疗， 其中报导最多的是金属夹治疗和APC治疗。金属夹的原理是将病灶连同附的近组织夹紧， 阻断血流达到止血的目的， 多用于血管性出血， APC是一种非接触性凝固方法[16]， 经离子化气将高频能量传至靶组织， 使该组织凝固从而达到止血的目的。

本研究提示金属夹较APC在治疗MWS出血方面止血疗效好， 特别是出血量较大活动性射血方面更具优势。作者认为这可能因为MWS出血多为动脉性出血， 而APC后所形成的组织凝固层未能承受动脉出血所形成的压力， 从而未能止血；而金属夹则不同， 其是利用机械的原理将病灶连同附的近组织夹紧， 阻断血流达到止血的目的， 因而能承受动脉出血所形成的压力从而可以顺利止血；而对于出血量不大的创面渗血， 因其形成压力不大， 所以APC和金属夹均能顺利止血。

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