促进PPP医疗项目健康发展的规制设计

陈龙

促进PPP医疗项目健康发展的规制设计

陈龙

在中国医疗服务领域，PPP现阶段主要用于医疗基础设施和服务的提供，使用PPP的目的在于弥补政府投入不足、适当转移风险和实现物有所值。PPP项目能否健康发展，关键在于合作双方是否履行了相应的责任。基于本假设，本文认为在PPP医疗项目中，政府的核心责任就是促进公共利益的最大化，社会资本方的责任就是确保医疗机构的非营利性。只有这两个责任都履行好了，社会大众才会满意。

政府与社会资本合作模式 医疗卫生 健康发展 规制

政府与社会资本合作模式（Public-Private Partnership，PPP）是指公共部门与私营部门为提供公共服务而建立起来的各种协议和长期合作关系。在中国医疗服务领域，PPP现阶段主要用于医疗卫生基础设施建设和服务提供，使用PPP的目的在于弥补政府投入不足、适当转移风险和实现物有所值。在不同的PPP运行方式中，项目公司承担的责任也不同，本文主要以项目公司经营整个医院为研究对象，典型的运行方式为建设-运营-拥有（BOO）、建设-运营-移交（BOT）和改建-运营-移交（ROT）等。

PPP是学科融合的大舞台，不管是来自经济学、管理学还是财政学，PPP需要理论创新。激励规制理论解释了政府向社会资本方授予特许权或所有权可以激励社会资本方控制成本，新公共管理理论解释了通过基于绩效结果来支付费用可以促使运营方提高效率，公共财政理论解释了PPP模式能有效控制政府性债务、缓解财政支出压力和提高公共产品的供给效率。这些理论至今仍是解释PPP的有力支撑，然而，我们仍需要在这些理论上去继续创新，在激励社会资本的同时，还要让社会资本承担社会责任，更要让政府承担责任。PPP的第三个P就是相互信任、相互协作，还有相互负责，这才是伙伴关系。相互信任是合作的开始，相互协作是长期合作的基础，相互负责是项目最终取得成功的真正保障。PPP项目能否健康发展，关键在于合作双方是否履行了相应的责任。基于本假设，本文认为在PPP医疗项目中，政府的核心责任就是促进公共利益的最大化，社会资本方的责任就是保证医院的非营利性。只有这两个责任都履行好了，社会大众才会满意。

一、动机相容的规制安排

世界各国采用PPP提供医疗基础设施和服务已经有20多年的时间，一些深层次的问题也陆续暴露出来。例如PPP医疗项目不是每一个都能实现物有所值、PPP医疗项目提供的设施也会出现质量问题、管理方为降低成本而减少床位和降低员工福利待遇等。一个好的规制设计，一定是符合各方动机而又明确各方责任的规制。只有符合动机的规制才能发挥激励作用，同时只有明确责任的规制，才是符合动机的规制。合作就是一方履行责任的同时，另一方的动机得到满足。

（一）不设置收入上限、不承诺最低收益

限制收入是指限制社会资本在运营PPP项目时所获得的远远超过预期收入水平的那部分收入。如果PPP医疗项目在经营的期限内获得高出预期的收入，政府是否有必要进行收入限制？支持进行限制的观点主要来自医院的非营利性定位和PPP不代表“暴利”的观点。这个问题根据动机相容的规制原则，答案很明确，不应该设置收入上限。不设置上限，同时也不设置下限。不承诺最低收益是指政府不应向社会资本方承诺项目的最低收益。发起PPP项目的初衷之一是向社会资本转移经营风险，如果承诺了最低收益，与该初衷相悖。

作为项目的发起者都是为了收入而来，设置收入上限将“逼良为娼”，设置下限是让社会资本“不思进取”。一是逼政府违约。一旦项目连续出现大幅超过预期的收入，政府就有收回医院转为自己经营的动机。收入上限将成为政府失去诚信的合法“借口”，政府可以合情合理地认为特许经营的期限可以提前，因为已经收回投资成本，或者贷款已经偿清。政府回购项目便“合情合法”。二是逼社会资本方维持现状，不思进取。由于政府在与项目公司签订合同时，按照可用性对设施支付租金、或对项目公司支付管理费或可行性缺口补助，那么项目公司完全可以在可用性的基础上削减成本。如不减少床位，也不增加床位，只要完成任务，而不考虑实际需求，这样就能够控制成本，由于达到了合同规定的指标，政府还必须继续付费，这样的结果就是医院本身没有得到发展。三是逼医院方大幅提高员工薪酬福利。这一点看似与第二点矛盾，其实不然，因为PPP项目本身有多种合作模式。例如在政府和原公立医院控股的项目中，由于医院已经通过PPP突破了卫生行政主管部门对公立医院薪酬管理的约束，如果设置了收入上限，医院方就可以增加“人员经费支出”来增加支出，减少利润，这也不符合政府启动PPP的动机。

此外，如果PPP医疗项目是因为改变了医院形象、新增现代化的设施和设备、或者是邀请国外专家会诊而吸引了更多的自费患者，甚至包括非本区域医保的患者（报销比例不同），或者说由于政府城镇化带来的新顾客增加，那么医院的总收入也会增加。这是整个市场需求增长带来的收入增长。这种合理的增长被设置上限，那么就会导致医院在增加业务量上失去动力。

（二）分享收入盈余

在PPP项目中，分享收入盈余是正常的事，但是在医疗项目中，情况比较复杂。当医院经营开始步入轨道，市场需求也旺盛的情况下，原来规划的床位开始陆续开放，医院开始向规模经营转变，这个时期的收入盈余将会出现大幅提升，这部分盈余除了偿还银行贷款和社会资本的投资回报后，还可能出现盈余。这部分盈余如何分配，这是一个比较复杂的问题。这是一种“好”的情况，如果情况相反，医院经营不善，或者市场需求严重不足，医院长期连续亏损，收不抵债，到了这个阶段，PPP合同也将面临新的调整。这种情况属于“坏”的预测，这时候就会面临合同终止和接管的问题。如果是“好”的情况，合同也会面临新的调整，因为主要的高风险期已经度过，政府和项目公司要进行盈余分配的时候将面临医院的非营利性性质对收支结余的约束。

目前，不管是不是政府办的医疗机构，只要是非营利性医疗机构就要受到《医院财务制度》的约束。该制度第九条规定：国家对医院实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法。结余按规定使用指：“实际运营中的收支结余只能用于自身的发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等”。这个规制不利于激励社会资本参与PPP医疗项目，因为在PPP相关的政策中是允许项目公司获得投资回报的，这是目前社会资本办非营利性医院普遍面临的一个问题。

（三）规范债务再融资

2003年，英国Derant Valley医院的项目公司将项目的特许经营权中的410万英镑资本金出售给英国巴克莱基础设施基金公司，除了项目公司获得资本金收益520万英镑外，此次出售在2003年3月的PPP特许经营权再融资时沉淀为1120万英镑的现金利润。因此，主办人通过出售权益和再融资共获得1640万英镑的进项，是项目最初投融资410万英镑的4倍。按照英国财政部的指南，再融资的收益与基金会分享。

这是一个债务再融资的问题。现行的PPP政策中在发行债券融资方面只考虑了前期的情况，即“鼓励符合条件的项目运营主体在资本市场通过发行公司债券、企业债券、中期票据、定向票据等市场化方式进行融资。鼓励项目公司发行项目收益债券、项目收益票据、资产支持票据等”，但对于执行过程中的再融资缺少相关规定。

国外再融资的概念相对国内更为宽泛，只要是项目新资本结构与现有资本结构不一致，都被认为是再融资。PPP项目在完成首次融资后，对融资条款和融资方式的调整被称为PPP项目再融资。项目公司有两种情况需要进行再融资，一种就是“坏”的情况，例如项目建设期成本大幅增加，超出了原先的计划；或者债务成本过高，而市场需求不足，诊疗人次远远达不到预期等等，需要增加投资。另一种是“好”的情况，也就是在试运营期后，为了提高项目的收益，项目公司通过提高资产负债率方式改变公司结构的新融资。

PPP项目再融资在英国被运用最多，英国政府开始重视再融资也是从2002年才开始，因此之前的项目协议中也没有再融资方面的协定。开展再融资也是金融工具创新的表现，是项目公司充分运用金融工具追求更大的内部回报率（IRR）的表现，也是一种盈利动机，但同时也会增大项目的风险。英国政府在2002年后要求至少获得再融资收益的50%，且必须考虑公共部门的风险，公共部门对再融资必须进行监管，如有风险随时进行干预。

（四）基本医疗服务的价格上限规制

价格上限规制也叫最高限价机制，是将价格和医疗机构的利润保持在一个既不失公平又能激励企业提高效率的水平上。价格上限规制实际上是信息不对称条件下的剩余索取合同。由于规制者不知道项目公司为降低成本所付出的努力程度，规制者通过确定价格上限，使企业只能通过提高效率降低成本来获得更多利润。这种规制主要运用在自然垄断行业，例如电价、燃气等。

在我国现阶段，公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价。这也是一种价格上限规制。但非基本医疗服务（特需服务）实行市场调节价，不属于价格上限规制范围。目前，我国公立医院提供的基本医疗服务的定价方式正在改革中，未来将扩大按病种、按服务单元进行收费，国家负责制定全国医疗服务项目技术规范，各地确定本地区的收费项目。

PPP医疗项目提供的基本医疗服务受医院等级和基本医疗保险的价格规制。医疗保险既是医疗服务的筹资工具，也是支付工具。基本医疗保险所发挥出的规制作用越来越明显，第一个作用就是价格上限规制。基本医疗保险为了加强对定点机构的管理，设定了一系列的审核规范和支付标准，凡超出使用规范和标准的部分，由医疗机构承担患者的就医费用。医保通过拒付来实现规制。拒付，即拒绝支付费用，在医疗保险领域主要包括门诊、住院违规被剔除的费用以及住院超定额共担医院负担的费用。被剔除的费用包括目录对应错误、错账剔除、超治疗范围、使用数量超标、超标收费和重复收费等。

PPP医疗项目提供的非基本医疗服务，也可以称为特需服务。公立医疗机构提供的特需医疗服务及其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价。严格控制特需医疗服务规模，提供特需医疗服务的比例不超过全部医疗服务的10%。对PPP医疗项目提供的服务进行价格上限规制是对医疗服务中存在的信息不对称进行的规制，符合政府和社会大众的期望。而对特需服务不进行价格规制，也就是没有拒付制度，服务价格随行就市，仅接受物价部门的监管，让消费者自行考虑自己的承受能力，进行理性的消费选择，符合社会资本的期望。

二、促进公共利益最大化

公共利益是什么，至今没有达成共识的概念，但笔者赞同公共利益概念在任何时候都应该被用来作为制衡利益集团的力量，因为公共利益常常不可避免地被那些主导国家的强大利益集团所俘获。由于公共利益很难被定义，并且很难说公共利益规制成功了，还是失败了，因此，本部分务实地遵循防止公共利益被弱化，而是让它发挥“制衡利益集团”的作用，而使用了“促进公共利益的最大化”的说法。如何让其发挥出制衡作用，借用过程管理的思想，得出一个新的命题：过程符合公共利益规制的，其结果也符合公共利益规制。也就是说，在PPP项目的整个实施过程中，每一步都符合当前的立法规制，其结果就促进了公共利益最大化。

（一）项目效果是否符合政府目标

中国中央政府推广PPP提供公共服务的总目标是创新和增加公共产品及公共服务，让广大人民群众享受到优质高效的公共服务。同时，推广PPP提供公共服务还是“转变政府职能、激发市场活力、打造经济新增长点”的改革举措。政府发起PPP项目最主要的三个目的是：“引入社会资本办医，形成多元化办医格局的新医改政策目标”、“引入社会资本，弥补财政投入不足”、“突破体制瓶颈，提供特需服务，满足群众多层次、多样化医疗需求”。这三个目标是调查的结果，而每个地方政府启动某个PPP医疗项目还有自身的考量。不管其目的是什么，判断项目是否促进了公共利益最大化的依据之一是项目效果是否符合政府目标。

（二）项目过程是否符合法律法规

在中国PPP法或条例没有出台以前，既有的法律条文和政府的指导意见、规范性文件都是法律规制的组成。遵守这些规定，按照规定流程进行PPP项目操作，就是在促进公共利益的最大化。除了各种既有法律规制（如《政府采购法》）外，PPP项目过程规制主要包括：《政府和社会资本合作模式操作指南》《政府和社会资本合作项目财政管理暂行办法》《政府和社会资本合作物有所值评价指引》《政府和社会资本合作项目财政承受能力论证指引》等。

（三）项目是否进行过社区协商

《关于加强城乡社区协商的意见》（中办发〔2015〕41号）中规定：城乡社区协商内容主要包括：城乡经济社会发展中涉及当地居民切身利益的公共事务、公益事业。PPP医疗项目涉及到医务人员和城乡居民的切身利益，按政策规定，应进行有效的社区协商。政府、卫生行业主管部门及公立医院作为公共部门的代表和PPP项目的发起者，应组织力量对医务工作人员、社区居民等利益相关方进行PPP项目的推介、磋商和交流，收集各方的利益诉求，将合理的诉求体现在项目的合同约束中。

（四）项目是否促进了公平竞争

政府在PPP医疗项目中扮演的角色是促进者的角色，其中促进公平竞争是政府在治理时的基本职责，主要体现在以下几个环节：（1）在竞争中授予项目。由于PPP医疗项目敏感度高，规模大，投资回收期长，技术含量高，接受价格规制和非营利性规制等等，导致社会资本望而却步，参与的积极性不高，实践中在项目采购过程中，竞争性不高，因此，政府应尽早向社会公布项目信息，促进竞争。（2）候选社会资本有提起诉讼的权利。当社会资本方认为政府没有履行促进公平竞争的责任时，可以向法院提起诉讼，向政府问责，让利益相关方进行监督。（3）在项目执行过程中促进公平竞争。目前政府正在往该方向努力，包括建立统一的职称评定、科研申请、重点学科建设标准和平台；建立统一的全民合同聘用制等等。（4）防止形成新的垄断。由于PPP医疗项目助推了“超级医院”的形成，在医院的能力责任上要进行平衡性规制，让医院承担更多的社会责任。

（五）项目是否保护了消费者权益

《中华人民共和国消费者权益保护法》对消费者的权利和经营者的义务都进行了相关规定，医疗基础设施和服务的提供都在该法的约束之下进行。由于我国目前尚未出台更有针对性的患者权益保护的法律，可以在PPP项目合同中写明保护患者消费者权益的条款。例如保障患者、探视者、员工的人身安全和隐私。建筑设施的设计应保障使用人的有效、合适、安全和体面，包括残疾人通道设施的安全和体面。

（六）项目是否建立了问责制和信息披露制度

PPP的复杂性和长期性导致了PPP的风险防控要求超过了传统的政府采购，在项目的各个阶段都会有不同的风险防控阈值，例如在识别阶段，政府有进行物有所值评价和财政承受能力论证的责任；在采购阶段，政府有促进公平竞争的责任；在执行阶段，政府有监督项目提供的服务质量和效率的责任。而社会资本方，在执行阶段项目公司有保障施工进度按计划进行的责任、按照服务标准提供服务的责任、按合同约定为项目或相关资产购买保险等责任。明确责任同时，就要有相应的问责机制。

建立PPP信息披露制度的意义在于三个方面：降低各方信息不对称的程度；利于整个过程的风险防控；有助于提升公众参与度，在提高运作效率、防范腐败等方面发挥作用。目前，我国的PPP立法工作正在推进，问责和信息披露都是立法应该着重考虑的部分，在现阶段的《PPP指南》和相关指导文件中尚不明确。世界银行对PPP信息披露方面的建议有9个方面：一是立法或政策任务；二是详细的业务指引；三是采购前信息披露；四是采购后信息披露；五是保密信息；六是标准合同条款；七是信息披露平台；八是时间表；九是标准模板。

三、非营利性规制

由于政府不举办营利性医院，PPP医疗项目基本定位为非营利性医疗机构。PPP医疗项目要取得成功，需要社会资本方承担起经营非营利性医疗机构的社会责任，切实体现非营利性性质，才能最大程度地实现非营利性医疗机构的公益性。非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等。非营利性规制和分享收入盈余规制两者如何进行设计对于决策者而言是一个挑战。

目前，进入PPP医疗项目的社会资本更多通过经营医院或设施获得管理费，或者通过药品器械供应获得投资回报，那些不具备医院运营能力和供应能力的社会资本通常只负责医院非临床服务供给而获得相应回报，由于这种方式很难在短期获得回报，在合作中也多采取政府付费或可行性缺口补助作为回报机制，或者将合作期限变得更长。在如何解决分享收入盈余和非营利性规制矛盾问题上，还需要更深入的研究。

（一）规制设计的理由

本文此处提出的非营利性规制主要指非营利性医疗机构应该承担的社会责任规制。通过承担一定的公益性社会责任来真正地体现“非营利性”。目前，我国对非营利性医疗机构应承担的社会责任规制存在不足，主要体现在两个方面：

1.非营利性医疗机构承担的职责不够明晰

根据文件规定：政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务并完成政府交办的其他任务，其他非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务，这两类非营利性医疗机构也可以提供少量的非基本医疗服务；当发生重大灾害、事故、疫情等特殊情况时，各类医疗机构均有义务执行政府指令性任务。

具体来讲，非营利性工作任务主要就是提供基本医疗服务及政府交办的其他任务和指令性任务。其他任务主要指传染病、精神病、职业病防治和妇幼保健等公共卫生任务。承担医疗教育的，还包括医疗教学任务。指令性任务主要是指紧急救治、救灾、援外、支农、支边和支援社区等公共服务。值得注意的是，目前不是政府办的非营利性医疗机构不用承担其他任务。从以上分析看，目前非营利性医疗机构承担的非营利性任务并不明晰。

2.大量公益性任务没有定量标准

目前，公立医院承担了不少公益性很强的工作，例如紧急救治、救灾、援外、支农、支边和支援社区等公共服务。这些工作都是地方政府考察公立医院日常工作任务的组成部分，在公立医院等级评审制度中有不少详细规定，但是，由于这些任务的临时性、阶段性和动态性特征，工作任务并没有定量标准。只要求医院在评审时能够出具相关资料，例如有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。此外，医院承担的绿色通道服务也没有定量标准，由于没有定量标准，普遍呈现出公益性淡化的局面。这是公立医院改革应该考虑的深层次问题，同时也是未来PPP医疗项目医院定位为非营利性医院应该思考的问题。

（二）规制安排

1.非营利性医疗机构的职责

PPP医疗项目不改变公立医院属性的，纳入现行公立医院监管体系。项目改变医院属性的，绝大多数会定位为非营利性医疗机构，不管产权是否归属政府，只要定性为非营利性医疗机构的，就应该承担非营利性医疗机构应承担的社会责任，就应该强调公益性。非营利性医疗机构应向公众提供：基本医疗服务和基本公共卫生服务；救灾、援外、支农、支边、支援社区等指令性任务；低保、特困人员及无主病人等的医疗救助；慈善医疗救助任务；非基本医疗服务。

其中，非基本医疗服务所占全部医疗卫生服务的比例应有所控制。完成这些任务是医院获得非营利性免税地位的基本特征。慈善医疗救助与城乡医疗救助不同。城乡医疗救助是指政府对城乡低保家庭成员、五保户和其他经济困难家庭人员按照有关规定，资助其参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗并对其难以负担的基本医疗自付费用给予补助。也就是上文提到的绿色通道部分的救助。这部分费用由城市和农村医疗救助基金负担，可分为常规医疗救助和重特大疾病医疗救助。慈善救助属于非制度化的社会公益事业，是社会人文关怀的体现，奉行“道德原则”，以募集、自愿捐赠或资助等方式对社会资源和社会财富进行二次分配。慈善救助对象的选择主要依据善款捐助方的意愿，面向全社会有医疗需求的困难人群，救助人群更为广泛，没有严格的界定标准。非营利性医疗机构在慈善医疗救助中的任务应是积极与慈善医疗救助基金和组织进行联系，达成合作伙伴关系，主动承担慈善医疗救助的责任。

2.非营利性医疗机构地位的取得需要医院“举证”

医疗机构要获得非营利性地位，必须向卫生行政主管部门和税务机构提供非营利性的事实证据，这是符合中国国家治理体系建设方向的，也是财政税收治理能力提高的具体表现。非营利性的事实依据包括医院承担的各种任务的实际投入及账务公开。由于具备非营利性定位，其收入只能用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等。这些都必须作为举证的具体内容。

3.非营利性的工作任务量与医院床位挂钩

PPP医疗项目基本集中在城市，并且规模都不小，PPP将助推“超级医院”，甚至“超级卫生院”的诞生，这些医疗机构要取得非营利性地位，承担的非营利性工作就应该与能力匹配，而体现能力的指标中，床位是一个关键指标。中国政府在公立医院的筹资体系中的经常性补助在实施时有的地方政府是按照床位进行计量（也有按编制进行计算的）。按照编制进行计量与未来职工社会化和淡化编制的改革方向不一致。床位是医院能力的一个重要体现，政府按照床位进行补助有利于更公平地对待非营利性医院。

此外，目前很多小规模的民营医院、医疗研究中心也定位为非营利性医疗机构，但他们能力的确有限，在承担救灾、援外、支农、支边、支援社区等指令性任务时可能力不从心，因此，按床位进行任务定量是较为科学的做法。在一定床位数量以下，这些任务就可以减少，甚至不用承担，但在对低保、特困人员及无主病人等的医疗救助没有能力处理的情况下则要承担转诊责任。

4.非营利性“举证”需公开并接受监督

公开“举证”是对非营利性医疗机构的监督，同时更是对政府的监督。政府作为办医的主要责任人，公开医疗机构承担的公益性医疗卫生服务，可以看出政府具体为这些服务支出了多少，医疗机构承担了多少。公众从公开的信息中可以进行判断，更能对政府和医疗机构进行道德评判。如果医疗机构歧视性或选择性地提供服务，患者还可以依据法律保护自己的权益。政府也可以因为医疗机构不能提供规定的医疗卫生服务而取消该机构的非营利性地位，税务机关可以对其实施征税。这些做法在美国的非营利性医院管理中已经比较成熟，完全可以借鉴。

［1］欧亚PPP联络网，王守清等译.欧亚基础设施建设公私合作（PPP）案例分析［M］.北方联合出版传媒（集团）股份有限公司，2010年8月版.

［2］刘宇文.PPP项目再融资最优资本结构研究［D］.清华大学博士毕业论文，2011年.

［3］魏成龙等.政府规制创新［M］.北京：经济管理出版社，2016年4月版.

［4］［英］迈克·费恩塔克.规制中的公共利益［M］.戴昕译，北京：中国人民大学出版社，2014年9月版.

［5］刘尚希，王朝才.以共治理念推进PPP立法［M］.北京：中国财政经济出版社，2016年12月版.

［6］李婷婷，顾雪非，向国春.论慈善救助在医疗保障体系中的作用［J］.卫生经济研究，2014年第9期.

作者单位：中国财政科学研究院博士后流动站

（责任编辑：董丽娟）

Research on Government Regulation of PPP Health Projects in China

Chen Long

Public Private Partnerships(PPPs)provides infrastructure facilities and services in China healthcare area.PPP projects can help to meet the deficiency of government input,partly transfer some risks and perform value for money.The success of a PPP project demands the duty performances of both public sector and private sector partner.Based on this assumption,the thesis believes the core duty of the government is to promote the maximization of public interest while the private sector partner has to ensure non-profit of healthcare institutions.If these two diligently performs their duties,the public will be happy.

Public-Private Partnerships;Healthcare Projects;Healthy Development;Government Regulation

F812

A

2096-1391（2017）07-0074-08

* 本文受国家社科基金青年项目《医疗服务公私伙伴关系研究》（项目编号13CGL140）资助。