脓毒症患者出现肺损伤与微量白蛋白尿的相关性研究

朱金伟

脓毒症患者出现肺损伤与微量白蛋白尿的相关性研究

朱金伟

目的 探讨脓毒症患者出现肺损伤与微量白蛋白尿的相关性。方法 研究98例脓毒症患者并于6 h内检测和计算其体内的尿白蛋白肌酐比值(urinealbumin ereatinine ratio．UACR)、肺血管通透性指数(Pulmonary vascular permeability index，PVPI)；使用Picc0(pulse indicated cardiac output，PiCC0)系统监测血管外肺水指数(Extravascular lung water index，EVLWI)和PVPI。(1)根据EVLWI是否增高，把患者分为EVLWI正常组与增高组，分别比较PVPI、氧合指数(oxygenation index，0I)和UACR的差异；(2)另外，根据是否需要机械通气把患者分为机械通气组和非机械通气组，分别比较EVLWI、PVPI和UACR之间的差异。(3)分析UACR与EVLWI、PVPI和0I的相关性。结果 增高组的UACR (t=4.690,P<0.001)、PVPI(t=26.512,P<0.001)均高于正常组，OI(t=5.397,P<0.001)低于正常组，而且他们差异均有统计学意义(P<0．05)。其中UACR与EVLWI(r=0.809,t=14.48,P<0.001)、PVPI(r=0.901,t=20.35,P<0.001)呈现正相关的关系，但是与OI(r=-0.663,t=8.68,P<0.001)呈现负相关的关系(P<0.05)。需要机械通气患者的EVLWI(t=7.114,P<0.001)、PVPI(t=15.378,P<0.001)、UACR (t=5.018,P<0.001)均高于非机械通气患者，并且差异均有统计学意义(P<0．05)。结论 对于部分脓毒症患者，可用尿白蛋白肌酐比值来预测肺水肿的形成和评估肺损伤的严重程度。

脓毒症患者；白蛋白尿；血管外肺水指数；蛋白肌酐比值

脓毒症是重症医学科中较常见的疾病，其伴随着炎症的反应，导致一些器官周围的血管内皮细胞受损，使血管的通透性升高。肺组织损伤后易形成肺水肿，损伤太重的患者可能会出现急性呼吸窘迫综合征[1]，需对患者进行机械通气[2]。医学上常用 EVLWI[3]作为肺水肿的定量检测指标，而PVPI可以用来反映肺血管的损伤程度。脓毒症患者出现肺水肿的同时会有白蛋白尿的形成，肾脏损伤初期时会出现微量白蛋白尿，此时UACR则起到重要的作用，它可以用来检查尿白蛋白是否从患者的体内排泄出来。本论文将探讨脓毒症患者尿白蛋白肌酐比值与肺损伤这两者之间的关系，为临床医学应用提供依据[4]。

资料与方法

一、对本院ICU收治的98例脓毒症患者进行研究。男性患者59例，女性患者39例；平均年龄(65±12)岁。骨折损伤继发化脓性骨髓炎者51例，合并急性腹膜炎者25例，化脓性细菌感染者9例，金葡菌败血症者13例。此次研究的患者或者他们的家属都签署同意书。① 纳入的标准：2012年7月至2013年7月期间确诊的脓毒症患者； 符合国际关于脓毒症的诊断标准[5]。② 排除的标准：行经期内或妊娠期者；存在肺部或泌尿系统的原发疾病；患有糖尿病、高血压以及冠心病等；左心衰竭者。

EVLWI的正常值为3-7 mL/kg，而大于7 mL/kg提示肺水肿。按照患者被收治时的 EVLWI增高与否，分为EVLWI正常组和增高组，两组患者的年龄以及性别相比均无统计学差异(P>0．05)。另外，通过是否需要机械通气分为机械通气组和非机械通气组，同样这两组患者的年龄以及性别相比均无统计学差异(P>0.05)。

二、实施方法

收治后的6小时内，采集98例患者的中段尿液样本送至生化室后，对其尿微量白蛋白和尿肌酐的量进行检测，再计算出尿白蛋白肌酐比值。应用脉搏指示连续心输出量监测系统(即PiCCO监测仪)对患者的EVLWI和PVPI进行监测。最后行血气的分析，计算患者的OI。

三、统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件。采用t检验来计算正态分布资料的平均值的差异程度；采用卡方检验来计算两个或两个以上样本的构成比的差异程度，采用相关分析来检验相互之间的相关关系。若P<0.05，则具有统计学差异。

结 果

一、比较EVLWI正常组与增高组

EVLWI正常组患者30例，增高组患者68例。采用卡方检验验证正常组与增高组患者的性别构成，而采用t检验验证两组的年龄、UACR、PVPI、OI。经统计学检验可得：EVLWI正常组与增高组的性别构成和年龄的差异均无统计学意义(P>0.05)；而EVLWI增高组UACR和PVPI高于正常的UACR和PVPI，OI这一数值却低于正常组，经检验得两组的UACR(t=4.690,P<0.001)、PVPI(t=26.512,P<0.001)、OI (t=5.397,P<0.001)差异均有统计学意义。(见表1)。

表1 EVLWI正常组与增高组的比较

二、UACR与EVLWI、PVPI、OI的相关分析

对98例患者的UACR分别与EVLWI、PVPI和OI进行相关关系检测；经统计学检验，分析得UACR与EVLWI(r=0.809,t=14.48,P<0.001)、PVPI(r=0.901,t=20.35,P<0.001)这两个指数是呈正相关(P<0.05)，与0I(r=-0.663,t=8.68,P<0.001)是呈负相关(P<0.05),均有统计学意义。(见表2)。

三、需机械通气患者与无需机械通气患者的指标比较

需要机械通气患者51例，不需要机械通气患者47例，两组患者在性别构成和年龄的差异均无统计学意义(P>0.05)，与无需机械通气的患者相比，需要机械通气患者的EVLWI(t=7.114,P<0.001)、PVPI(t=15.378,P<0.001)以及UACR(t=5.018,P<0.001)均较大，差异均有统计学意义，(见表3)。

表2 UACR与EVLWI、PVPI、OI的相关性

注：▲EVLWI、PVPI、OI分别与UACR的相关系数；▲▲P<0.001

表3 是否需机械通气的患者的指标比较±s)

讨 论

脓毒症患者的病死率极高，可引起严重的并发症。可并发肺水肿，严重者甚至可表现为急性呼吸窘迫综合征，这时就需要进行机械通气。血管外肺水指数可定量反映肺水肿，指示肺水肿的发生和发展情况，利于指导治疗措施的应用以及评估预后状况[6]。肺血管通透性指数(PVPI)一般是指示肺血管的通透性。

病患脓毒症的同时往往会累及肾脏[7-8]。表现为肾小球毛细血管内皮细胞受损，其中的血浆蛋白滤出，使大量蛋白质进入尿液中形成蛋白尿[9-10]。在肾脏损害的初期时，危重的患者体内的一些分子量小的白蛋白易滤出后进入尿液中形成微量白蛋白尿[11]。大量资料显示，24 h尿白蛋白含量可评估脓毒症的严重程度以及预后状况[12-13]。但是由于它受到的影响因素比较多，导致它的误差也比较大，于是美国国家肾脏基金会推荐简便、准确和可靠的尿白蛋白肌酐比值这一测定指标来替代传统的24 h尿白蛋白检测的方法[14]。

本研究中结果显示：当EVLWI升高时，血管通透性增高，患者的尿白蛋白的排泄量增加。而UACR可间接反映患者的肺血管是否受损伤及大小，以及肺水肿的情况。此外，需要机械通气患者的UACR值较高，提示在治疗由脓毒症引起肺损伤患者时，UACR值可评估是否需机械通气。同时他们有更高的EVLWI与PVPI值，它提示肺血管内皮损伤渗出并恶化，并且肺的损伤程度加重。

综上所述，检测患者的尿白蛋白和肌酐具有无创性和经济实惠的特点[15]，而尿白蛋白肌酐的比值易于计算，且可评估脓毒症患者肺损伤程度的轻重，是否需要机械通气[16]；也可指导正确治疗，从而避免出现肺水肿或加重病情，改善预后，具有较大的临床应用价值。

[1] 严正,严洁,王秋卉,等.肺血管通透性指数用于急性呼吸窘迫综合征患者的预后评估[J].中国临床保健杂志,2013,16(4):404-406.

[2] Russell JA. Genomics and pharmacogenomics of sepsis: so close and yet so far[J]. Crit Care. 2016,20(1):185.

[3] 李磊,盛嘉隽,王光毅,等.血管外肺水指数与肺血管通透性指数及胸腔内血容量指数对烧伤后肺水肿鉴别诊断的意义[J].中华烧伤杂志,2015,31(3):186 - 191.

[4] 代冬梅,王飞,许汪斌,等.静脉输注氨茶碱治疗严重脓毒症的可行性[J].安徽医学,2013,34(5):632-635.

[5] 薛庆亮,贾金虎,刘杜姣,等.脓毒症与炎性因子的研究进展[J].临床肺科杂志,2015,20(2):335-339.

[6] 李军,支永乐,秦英智,等.以血管外肺水指数为导向的危重患者的容量评估[J].中华危重病急救医学,2015,27(1):33-37.

[7] Souza AC, Bocharov AV, Baranova IN, et al. Antagonism of scavenger receptor CD36 by 5A peptide prevents chronic kidney disease progression in mice independent of blood pressure regulation[J]. Kidney Int. 2016,89(4):809-822.

[8] Redwan B, Ziegeler S, Freermann S,et al. Single-site low-flow veno-venous extracorporeal lung support does not influence hemodynamic monitoring by transpulmonary thermodilution[J]. ASAIO J. 2016,62(4):454-457.

[9] Jozwiak M, Teboul JL, Monnet X. Extravascular lung water in critical care: recent advances and clinical applications[J]. Ann Intensive Care. 2015,5(1):1-13.

[10] Kakihana Y, Ito T, Nakahara M,et al. Sepsis-induced myocardial dysfunction: pathophysiology and management[J]. J Intens Care. 2016,4(1):1-10.

[11] Mikolka P, Kopincova J, Tomcikova Mikusiakova L,et al. Effects of surfactant/budesonide therapy on oxidative modifications in the lung in experimental meconium-induced lung injury[J]. J Phys Pharm. 2016,67(1):57-65.

[12] 许秀娟，孟建标，张庚. PiCCO监测下的感染性休克早期液体复苏对血管外肺水肿的影响[J]. 实用医学杂志,2012,28(7):1110-1112.

[13] Liu H, Liu Y, Sun JK,et al. Extravascular lung water monitoring of renal replacement therapy in lung water scavenging for septic acute kidney injury[J]. Int J Clin Exp Med. 2015,8(10):18907-18916.

[14] Mitra A, Yadav A, Mehta N, et al. Complicated perianal sepsis[J]. Indian J Surg. 2015,77(3):769-773.

[15] 高晓览,刘宝,潘爱军,等.床边实时超声检查对指导脓毒症患者抗凝治疗的临床意义[J].安徽医学,2015,36(6):666-668.

[16] 王华斌,刘蕊.人群白蛋白尿发生率及影响因素的研究进展[J].中华检验医学杂志,2014,37(12):973-976.

Correlation research about microalbuminuria and lung injury in sepsis patients

ZHUJin-wei.

DepartmentofICU,SuzhouMunicipalHospital,Suzhou,Jiangsu215002,China

Objective To investigate the correlation between lung injury caused by sepsis and microalbuminuria. Methods Within 6 hours, both urinealbumin ereatinine ratio (UACR) and pulmonary vascular permeability index (PVPI) of 98 sepsis patients were detected and calculated. The extravascular lung water index (EVLWI) and PVPI were monitored by Picc0 system. (1) According to EVLWI, the patients were divided into the normal group and the high group. The differences of PVPI, oxygenation index (OI) and UACR were compared. (2) Besides, according to the need for mechanical ventilation, the patients were divided into the mechanical ventilation group and the non-mechanical ventilation group, and the differences between UACR, PVPI and EVLWI were compared. (3) The correlation of UACR with EVLWI, PVPI and OI was analyzed. Results The value of UACR and PVPI were higher in the high group than in the normal group (t=4.690,P<0.001;t=26.512,P<0.001), and its OI was lower than the normal group (t=5.397,P<0.001). Among them, UACR and EVLWI (r=0.809,t=14.48,P<0.001), PVPI (r=0.901,t=20.35,P<0.001) showed a positive correlation, but OI (t=8.68,P<0.001,r=-0.663) showed a negative correlation (P<0.05). The EVLWI (t=7.114,P<0.001), PVPI (t=15.378,P<0.001), UACR (t=5.018,P<0.001) in patients with mechanical ventilation were higher than those in patients without mechanical ventilation (P<0.05). Conclusion For patients with sepsis, urinary albumin creatinine ratio can be used to predict the formation of pulmonary edema and assess the severity of lung injury.

sepsis patients; albuminuria;extravascular lung water index; protein creatinine ratio

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.034

215002 江苏 苏州，苏州市立医院本部重症医学科

2016-08-27]