二氧化碳冷冻法在气管插管后早期气道狭窄的疗效观察

杨中传 木森 熊志举 刘怀 高发明

二氧化碳冷冻法在气管插管后早期气道狭窄的疗效观察

杨中传 木森 熊志举 刘怀 高发明

目的 观察和分析经支气管镜下二氧化碳冷冻治疗对气管插管后早期肉芽增生所致的良性气道狭窄的疗效。方法 对我院2012年1月-2015年12月诊治的64例因气管插管后早期肉芽增生所导致的良性气管狭窄患者给予二氧化碳冷冻治疗，术后行相关检查，并随访3个月，观察治疗前后患者气促评分、狭窄段管腔直径、血气分析等指标的变化。结果 治疗后，64例患者狭窄段管腔直径显著升高，血气分析指标较前明显好转、气促指数均较治疗前降低，差异有统计学意义。结论 经支气管镜二氧化碳冷冻法介入治疗对气管插管后早期肉芽增生所致气管良性狭窄有较好的效果，并可避免瘢痕狭窄的发生。

二氧化碳冷冻介入治疗；气管插管后；气道狭窄；肉芽增生

气管支气管狭窄是临床上常见的一种危重症，由良恶性肿瘤、慢性炎症、结核、外伤、长期气管插管、放射治疗后、肺移植术后以及邻近脏器肿瘤压迫和侵及等所致。患者常因呼吸困难、缺氧、肺部感染而致死亡[1]。内科药物治疗一般无效，以往采用外科手术切除病变，并行气管置换，但存在创伤大、术后并发症多、恢复时间长等诸多缺点[2]。对于恶性气道狭窄主要采用金属支架植入，近年随着硅酮支架进入国内，已经应用于良性气道狭窄的患者，并取得一定疗效，但对于气管插管或气管切开患者早期因肉芽增生而导致气管狭窄的患者，目前国内仍研究较少。本文主要探讨对气管插管后早期肉芽增生引起患者良性气管狭窄的二氧化碳冷冻介入治疗方法。此治疗方法能够迅速取出肉芽，从而使患者气管狭窄引起的呼吸困难情况得到改善。现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

收集解放军第六十中心医院2012年1月-2015年12月诊治的64例气管切开后早期肉芽增生出现气管狭窄引起急性呼吸衰竭患者。其中男性38例，女性26例，年龄18-75岁，平均(53.6±3.2)岁。入组标准：符合气管狭窄评定标准和呼吸困难指数分级标准并有支气管镜介导下二氧化碳冷冻治疗适应症[3]：气管狭窄评定标准[2]:① 支气管镜能够通过狭窄部位但狭窄处小于正常值为轻度狭窄，支气管镜不能通过狭窄部位但气管直径>3mm为中度狭窄，气管直径<3mm为重度狭窄；② 入组患者均有气管插管病史；③ 气管插管时间7-15天，气管镜下可见有肉芽增生；④ 根据美国医疗研究委员会修订的呼吸困难指数分级[4-5],分级标准:0级，剧烈活动时有呼吸困难;I级，爬坡时有呼吸困难; Ⅱ级，平地行走时需停下来呼吸; Ⅲ级，每走100 码或每走几分钟需停下来呼吸; Ⅳ级，仅能在室内活动，或穿衣时有气短; Ⅴ级，休息时有呼吸困难；⑤ 动脉血气测定氧分压低于60mmHg。排除标准：① 由原发性支气管肺癌、食管癌、甲状腺癌等恶性肿瘤引起的气道狭窄；② 由气管/支气管结核引起的气道良性狭窄；③ 有气管切开病史；④ 有支气管镜介导下二氧化碳冷冻治疗禁忌者[3]。

二、方法

1 术前准备：行气管CT成像了解狭窄部位、长度、狭窄程度和与周围组织的关系等，观察有无大血管经过，并完善血常规、凝血功能、心电图、血气分析等相关检查做出正确的术前评估。术前禁饮、禁食4小时，利多卡因雾化吸入麻醉，使用喉罩建立人工气道，连接高频喷射呼吸机给氧。

2 设备：支气管镜为日本奥林巴斯BF150型电子支气管镜。使用日本奥林巴斯超声支气管镜(BF-UM40)测量气管内径。冷冻设备使用德国爱博尔冷冻治疗仪(Erbokryo CA)和可弯曲冷冻探针(直径19mm)，冷冻气源为液态二氧化碳。制冷温度-56--79℃。辅助设备包括喉罩、高频喷射呼吸机等。

3 治疗方法：患者仰卧位，余准备工作同常规支气管镜检查，建立静脉通道并予依托米酯注射液0.3mg/kg、芬太尼注射液1μg /kg静脉全麻诱导，并经口插入喉罩。支气管镜经喉罩进入气管内，吸净气管内分泌物，冷冻探针沿气管镜钳子管道进入。探针伸出超过镜头2-3cm，将冷冻探针与上端肉芽增生处紧密接触，避免触及到正常气管组织，脚踩冷冻开关，启动制冷5秒左右见探头与肉芽接触[6]。继续制冷的同时立即将冷冻探针连同气管镜拔出，可见探针上已经粘附肉芽组织，后依次向下取出增生的肉芽组织，反复多次操作，直至将气管管腔内肉芽全部切出，气管膜部给予冻融治疗，每次30-60秒，多点冻融，每个点反复冻融3-5 次，防止肉芽再次增生，气管通畅后，用支气管镜充分吸引残留于气道内的分泌物及渗血，结束操作。

三、 观察指标及疗效评估

术前、术后使用日本奥林巴斯超声纤维支气管镜(BF-UM40)测量气管内径进行评估，术前及术后第4天对患者按美国胸科协会评级方法进行气促评分，术前、术后使用美国雅培300-G型血气分析仪行血气分析比较。术后三个月随访所有患者并再次行胸部CT及支气管镜检查，了解气道变化情况，未发现气管肉芽增生及狭窄。

四、统计学分析

结 果

64例患者行经支气管镜二氧化碳冷冻治疗，(见图1-图6分别为介入治疗前后气道变化的图片)，可见介入治疗后患者气管内增生肉芽基本取出，气道恢复通畅，气管内径基本恢复正常。经电子支气管镜二氧化碳冷冻治疗后患者的血气、气管内径、呼吸困难分级评分均较治疗前明显改善，有统计学意义，P<0.05。(见表1)。半年后复查支气管镜及肺部CT未见气管疤痕狭窄及气管软化。

表1 介入治疗前后气管狭窄直径、气促评分、PaO2 及PaCO2变化

与治疗前比较，*P<0.05

讨 论

图1 治疗前气管肉芽增生(环状包裹) 图2 治疗前气管肉芽增生(包裹性增生) 图3 CO2冻切治疗(冷冻探针粘附肉芽) 图4 CO2冻切中(冷冻探针粘附肉芽) 图5 CO2冻切中 图6 治疗后(气管通畅)

良性气道狭窄是指除外恶性肿瘤引起的气管狭窄，主要临床表现为咳嗽、咳痰、咯血、气促等，对生活质量有较大影响，甚至呼吸衰竭死亡。在我国，支气管结核在良性气道狭窄病因中占首位[7-8]。随着气管插管及机械通气更多的应用于临床，由此而造成的气道狭窄也逐渐上升到良性气道狭窄的第二位病因。随着近年介入性肺脏病学的快速发展，使用支气管镜下的综合介入治疗，包括CO2冷冻治疗、APC、高频电烧灼、激光消融、高压球囊扩张及气管支架植入等可以快速，安全地缓解呼吸困难，改善患者的生活质量，相对于外科手术，其优点在于操作简单、安全可靠，费用低，对于中心气道梗阻引起的呼吸困难可达到立竿见影的疗效[9]。经支气管镜介导下的二氧化碳冷冻治疗的适应症为[3]：① 支气管肿瘤向管内生长并导致气道严重阻塞而无手术指征者；② 各种气管、支气管良性病变，有望得到根治；③ 各种良恶性病变引起气管、支气管出血的止血。其禁忌症为：① 支气管镜检查禁忌患者；② 气管或伴有组织器官重度狭窄者；③ 肺周围性病变；④ 管外型肿瘤或肿大淋巴结压迫致气管狭窄者；⑤ 心肺功能差的患者。入组患者均有二氧化碳冷冻治疗适应症，而无治疗禁忌症，均属于气管良性病变，可以或有望根治，故此我们采用此方法进行治疗。二氧化碳冷冻法分为冻切法和冻融法，冷冻法摘除异物的机制是利用焦耳-汤姆逊原理，使探针头部迅速降低致-79度，快速吸收周围热量，进而使周围区域失去能量迅速变冷，肉芽组织与探头接触后，使组织内的水分凝固成冰态，探头与肉芽连成一体，进而快速取出，冷冻时，要求异物应有一定的含水量，异物的水分经低温才能与探头一起形成冰球并连成一体[6]。64例气切早期肉芽增生所致的气道狭窄患者，给予二氧化碳冻切和冻融治疗后，患者狭窄段管腔直径均较治疗前增加，气促指数均较治疗前降低，血气分析指标较前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，提示取出增生肉芽、解除气道梗阻后，临床症状明显减轻，肺通气功能得到有效改善，生活质量得到提高。我们研究中发现在拔管前后出现气道狭窄多见于切口部位的狭窄和气囊压迫部位的狭窄，并多见于既往有疤痕体质的患者。分析其原因，主要包括以下两个方面：第一，气道损伤，因为长时间的机械通气气管导管末端气囊对气管壁压迫而引起黏膜损伤，导致纤维结缔组织增生[8]；其次是反复感染和反复更换气管导管引起的机械性损伤，反复摩擦导致肉芽增生，进而导致气管狭窄，可引起严重呼吸困难、缺氧、肺部感染等并发症。患者狭窄严重时多已无法手术或手术风险较大。气管插管后早期的狭窄多数以肉芽增生(增殖)为主，并且肉芽黏附气管黏膜之上，尚无瘢痕形成，而二氧化碳冷冻法可以迅速的冻切新生的肉芽组织，快速打通狭窄气道，进而解除呼吸困难症状。新生肉芽含水丰富,冷冻治疗对其有较好的粘附性。同时因气道壁水含量较少故对其造成的损伤小，并能提高胶原蛋白的合成，减少瘢痕增生，减少再狭窄的风险，近年来，广泛使用于良性气道狭窄的介入治疗[10]。结合本组病例的研究，在气管切开后早期发生肉芽增生而尚无疤痕狭窄的患者，经二氧化碳冷冻治疗后，气管内径、血气情况、呼吸困难指数评分等相关指标都得到明显改善，并且三个月后复查均未见气管再次狭窄及肉芽增生。同时因气管插管后早期系肉芽增生所致，与气管粘连不稳固，经支气管镜二氧化碳冷冻治疗对患者创伤小，治疗时间短，治疗费用低，同时可以避免气道损伤、气管撕裂出血、组织水肿等并发症的发生，是一种简单、安全、有效的治疗方法，并且能有效的防止后期气管疤痕及狭窄形成，减少再次气管狭窄的风险。提示我们在气管插管后拔管患者中，如出现呼吸困难、肺部感染难于控制等情况发生，及时行支气管镜检查，了解有无气管肉芽增生，及时处理，防止后期瘢痕狭窄及气管软化发生。

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[6] 杨中传，熊志举，王涛.经电子支气管镜二氧化碳冷冻法气管内水蛭取出1例[J].中国内镜杂志,2015,21(11):1229-1230.

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Efficacy of CO2cryotherapy in the early post-intubation tracheal stenosis

YANGZhong-chuan,MUSen,XIONGZhi-ju,LIUHuai,GAOFa-ming.

DepartmentofRespiratoryMedicine,theSixtiethCentralHospitalofPLA,Dali,Yunnan671003,China

Objective To observe and analyze the effect of bronchial CO2endoscopic cryotherapy after intubation for benign tracheal stenosis caused by early granulation hyperplasia. Methods 64 patients with benign tracheal stenosis after intubation caused by early granulation from January 2012 to December 2015 were given carbon dioxide cryotherapy, postoperative relevant examination, and followed-up for 3 months to observe the changes of shortness of breath, stricture lumen diameter, blood gas analysis and other indicators. Results After treatment, their lumen diameter was significantly higher, blood gas analysis became better, and dyspnea indexes decreased. Conclusion Bronchoscopy CO2cryotherapy has good curative effect for benign tracheal stenosis caused by early granulation hyperplasia.

CO2cryotherapy interventional treatment; endotracheal intubation; airway stenosis; granulation

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.018

671003 云南 大理，解放军第六十中心医院呼吸内科

2016-08-05]