腔镜辅助小切口腹股沟淋巴结切除术治疗外阴癌

张豪锋 张 军 贺建业

(首都医科大学附属北京安贞医院妇产科，北京 100029)

·临床研究·

腔镜辅助小切口腹股沟淋巴结切除术治疗外阴癌

张豪锋 张 军*贺建业①

(首都医科大学附属北京安贞医院妇产科，北京 100029)

目的 探讨腔镜辅助小切口(3 cm)腹股沟淋巴结切除术治疗外阴癌的可行性、安全性及临床效果。 方法2013年9月～2015年12月，对6例外阴癌实施外阴局部广泛切除及腔镜辅助小切口腹股沟淋巴结切除术，其中单侧淋巴结清扫2例，双侧4例。腹股沟处做小切口(3 cm)，提起皮肤边缘，逐渐分离皮下组织，暴露术野，在腔镜下行腹股沟淋巴结切除术。 结果 6例均成功完成手术，未中转开腹手术，未出现术中副损伤。腹股沟淋巴结切除手术时间60～90(78.3±14.7)min，术中出血量20～40(31.6±9.8)ml。术后病理回报每侧切除淋巴结3～13(8.7±3.0)个。病理诊断均为外阴鳞状细胞癌。FIGO分期ⅠB期2例，Ⅱ期4例。术后切口拆线时间7～9(7.8±0.7)d。随访3～12(6.5±4.4)月，无术后切口裂开或延迟愈合、腹股沟区皮肤坏死、下肢淋巴水肿等手术并发症，未出现肿瘤复发和转移。 结论 外阴局部广泛切除联合腔镜辅助小切口腹股沟淋巴结切除术治疗外阴癌效果确切，安全可行，并发症少，恢复快，可保证手术根治性效果。

腔镜辅助手术； 小切口； 外阴癌； 腹股沟淋巴结切除术

外阴癌主要通过淋巴结途径转移，正确处理腹股沟淋巴结是降低早期外阴癌死亡率的唯一重要因素[1]。其首选治疗方法为外阴切除、腹股沟淋巴结切除术。根据FIGO2015妇癌报告[1]，所有FIGOⅠB或Ⅱ期患者，至少应该行同侧腹股沟淋巴结切除术，局限于一侧外阴的小病灶且同侧腹股沟淋巴结阴性者可行单侧腹股沟淋巴结切除术；位于中线、累及小阴唇前部或肿瘤较大及同侧淋巴结阳性者应行双侧腹股沟淋巴结切除术。目前，腹股沟淋巴结切除术方法主要有传统的开放性腹股沟淋巴结切除术和腹腔镜下腹股沟淋巴结切除术。前者以治疗的彻底性曾被认为是腹股沟淋巴结切除术的金标准，但是其手术切口较大，术后伤口延期愈合、感染等相关并发症发生率极高，虽然三切口手术方式的出现已经改善了连续整块切除外阴及腹股沟淋巴结的术式所带来的困扰，但是未从根本上改善手术切口相关并发症，而且其手术清扫范围缩小，使得隐匿性转移淋巴结复发率升高。腹腔镜腹股沟淋巴结切除术以其治疗的微创性越来越被人们接受，但是易发生气腹相关并发症及术中副损伤。我院妇产科和普外科积极探索，选取腹股沟处小切口(3 cm)为手术入径，实施腔镜辅助小切口腹股沟淋巴结切除术，取得满意疗效。现将2013年9月～2015年12月6例外阴癌临床资料及手术要点回顾总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，年龄38～62岁，(51.0±9.5)岁，其中5例绝经，绝经时间2～14年，(8.6±3.9)年。临床表现为外阴瘙痒伴局部破溃2例，单纯外阴肿物2例，外阴白斑伴瘙痒2例。病程1～10年，中位数9.5年。查体肿物位于一侧小阴唇3例，一侧大阴唇1例，阴蒂2例，肿物直径2～5 cm，(3.5±1.0)cm，其中肿物表面破溃2例，外阴白斑样改变2例，均未及腹股沟淋巴结肿大。术前均经外阴肿物活检病理检查确诊，均为鳞状细胞癌，高分化4例，低分化2例。术前均行子宫及双附件彩超检查，结果无异常。4例行盆腔MRI检查，均未提示淋巴结肿大、转移，余2例术前活检病理提示“局灶癌变”，考虑浸润深度小，未行盆腔MRI检查。均未合并其他恶性肿瘤，临床上无淋巴结转移证据，术前均未接受任何放化疗。

1.2 手术方法

全麻，取改良膀胱截石位，常规消毒铺巾。

外阴广泛局部切除术：手术切缘超过病灶边缘1 cm，深度达泌尿生殖膈下，即位于阔筋膜水平面且覆盖耻骨联合的筋膜层。间断缝合皮下组织及皮肤。留置尿管。加压包扎伤口，24小时后拆开。

腔镜辅助小切口腹股沟淋巴结切除术：取腹股沟外侧髂前上棘内3 cm处长3 cm的纵斜行小切口(图1)，用艾力斯钳将皮肤边缘提起，钝性分离皮下组织，以小拉钩提起切口(图2)。助手以腔镜镜头对准切口，术者逐步钝锐性分离皮下组织，游离暴露大隐静脉(图3)，沿其走行方向仔细分离解剖至卵圆孔，继续向上、外分离解剖至腹股沟韧带，超声刀切除腹股沟淋巴结(图4)。淋巴结切除范围内侧至耻骨结节，外侧至髂前上棘，下至腹股沟韧带。分离时助手及时跟随术者操作经提拉皮肤形成的孔隙向内移动腔镜镜头，为术者提供清晰的术野。术中随时查看分离面及切除面，及时电凝止血。切除标本自小切口取出送病理。生理盐水冲洗小切口，留置负压引流管，可吸收线间断缝合切口2～3针，腹股沟区以弹性绷带加压包扎，同时放置沙袋压迫腹股沟区(沙袋与负压吸引联合作用可使手术部位尽量保持贴合，促进愈合，避免皮肤坏死)。术前临床分期Ⅱ期患者行双侧腹股沟淋巴结切除术，同法处理对侧。

术后留置负压引流管3～5天，留置尿管5～7天。每日予碘伏擦洗会阴部2次，静点抗生素预防感染治疗3～5天，术后7～9天拆线，后定期妇科门诊复查。

2 结果

2.1 手术方式及术中情况

6例均行外阴局部切除术，患侧腹股沟淋巴结切除术2例(ⅠB期)，余4例Ⅱ期患者行双侧腹股沟淋巴结切除术，手术均顺利完成，无术中副损伤，未中转开放手术。腹股沟淋巴结切除手术时间60～90(78.3±14.7)min，出血量20～40(31.6±9.8)ml，术中肉眼观察未见可疑肿大淋巴结。

2.2 术后情况

所有患者均于术后2日排气并下床活动，恢复正常饮食。术后根据体温情况予抗生素静脉点滴预防感染治疗3～5天，未出现切口感染。术后留置尿管5～7天，拔出尿管当天均自解小便顺畅。术后腹股沟区小切口处负压引流管畅通，观察引流量<20 ml/24 h拔出，6例于术后3～5天拔管。术后腹股沟处切口拆线时间7～9(7.8±0.7)d，切口愈合佳，未出现切口感染及延迟愈合。术后住院时间10～16(13.6±2.0)d。术后随访3～12(6.5±4.4)月，未出现切口裂开、腹股沟区皮肤坏死、下肢淋巴水肿、下肢疼痛或麻木及下肢静脉炎等并发症。未出现肿瘤复发及淋巴结肿大。

图1 腹股沟3 cm切口 图2 提拉暴露术野 图3 暴露大隐静脉 图4 腔镜指引下逐步切除腹股沟淋巴结

2.3 术后病理

送检切除外阴组织病理诊断均为外阴鳞状细胞癌，切缘未见肿瘤浸润；10侧切除淋巴结3～13(8.7±3.0)个，均未见转移癌，未见囊外扩散。诊断与术前诊断相符。术后病理分期ⅠB期2例，Ⅱ期4例。

3 讨论

目前，外阴癌的治疗方法主要以手术为主，放化疗为辅，且越来越强调更为保守合理的个体化治疗[2]。郎景和院士提出外阴癌的治疗目的不仅仅要保证手术彻底、肿瘤不复发、延长生存期，还应在保证预后的基础上减少术后并发症的发生率，提高患者生存质量[3]。外阴病灶的大小和腹股沟淋巴结转移与否是肿瘤预后及复发的重要相关因素[4]，因此，腹股沟淋巴结切除联合外阴切除术成为外阴癌的常规手术组成部分。腹股沟淋巴结是外阴癌淋巴转移的第一站，该处的淋巴结切除不仅可以提示预后，还有降低肿瘤复发和转移的可能。

近年来，外阴癌手术治疗方法的每一步改进和发展都是围绕腹股沟淋巴结切除术开展的。传统开放性腹股沟淋巴结切除术因其治疗外阴癌的彻底性曾被认为是外阴癌腹股沟淋巴结切除的金标准，但是该术式不仅手术切口大、范围广、损伤多，而且术中切断、结扎大隐静脉主干及分支，术后出现下肢水肿、切口延迟愈合、切口感染、下肢感觉异常、下肢静脉血栓等并发症发生率高，严重影响患者术后生存质量。常规开放性腹股沟淋巴结切除术所需要的切口长约15 cm，术后切口延期愈合发生率高达50%以上[5]，术后恢复慢，住院时间长。

随着以腹腔镜技术为代表的微创技术的发展，腹腔镜下腹股沟淋巴结切除术逐渐取代了传统开放腹股沟淋巴结切除术，可以减少传统手术的并发症，且疗效确切[6]。该术式穿刺孔部位的选择，即手术的入径，目前尚未达成一致的意见：一种选择在脐部、脐耻连线中点处及双侧麦氏点4处[7]，另一种选择大腿部手术野的外侧、下方及上方3处[8]穿刺进入皮下，进行腹股沟区操作。无论哪种穿刺部位，都具有手术切口小、手术损伤小、切口易愈合、术后恢复快等腔镜手术的微创优势，较传统开放手术大大降低术后并发症的发生率，改善术后生存质量。但是腹腔镜下腹股沟淋巴结切除术也有自身的局限性：首先，该术式不同于传统的妇科腹腔镜手术的很重要的一点是，需要人为分离出皮下间隙使用CO2压力制造手术空间，不仅增加CO2气体相关的手术并发症发生率，也增加器械操作的难度；其次，腹股沟区解剖复杂，血管、神经、淋巴管丰富，该腹腔镜手术视野有限，术中副损伤发生风险较高。鉴于上述难点，腹腔镜手术对术者的镜下手术技巧及手术团队的配合要求尤为严格。此外，马佳佳等[9]报道成功开展达芬奇机器人手术系统辅助外阴癌腹股沟淋巴结切除术，显示该术式可达到与开放手术相同的疗效，且安全可行，具有手术精确度高、创伤小等优势，在保证淋巴结清扫范围的同时降低并发症的发生率。但是该手术设备昂贵，操作复杂，目前尚未广泛开展，其真正广泛应用于临床尚需更长时间的发展。

外阴癌的总的手术治疗趋势是在保证治疗效果的前提下尽可能缩小手术范围[10，11]。根据2016NICC外阴癌临床实践指南，ⅠB期及Ⅱ期患者推荐行腹股沟/股淋巴结切除术[12]。术后病理提示若存在淋巴结阳性可行术后放化疗或再次手术；若术后病理未提示淋巴结阳性，则严密随访病情变化即可。故本组6例均选择腹股沟淋巴结切除，未行股淋巴结切除，术后病理回报均为阴性。

提拉式腔镜辅助小切口腹股沟淋巴结切除术在保证手术疗效的前提下既综合了传统开放手术及腹腔镜手术的优势，又克服了二者的不足之处。结合本组资料，提出以下观点：①本法可以达到传统开放手术的彻底根治性疗效。有研究表明[10，11]切除的淋巴结数目是影响外阴癌预后的重要因素，双侧淋巴结切除时应切除超过15个淋巴结，单侧淋巴结切除时应至少10个。本组6例共行10侧淋巴结切除术，切除淋巴结3～13(8.7±3.0)个，其中2例单侧淋巴结切除术切除淋巴结个数均为13个，另4例双侧淋巴结切除术中有2例分别为12(3+9)个、13(6+7)个，另外2例均达15个，基本符合文献报道的外阴癌腹腔镜手术治疗及开放手术切除平均淋巴结数目(15个)[13，14]。②手术切口仅3 cm，术后切口皮肤坏死、延迟愈合、感染、裂开等并发症发生风险较小。本组6例切口均Ⅰ期愈合，未出现切口相关并发症。③利用“提拉”这一物理作用方式，避免腹腔镜腹股沟淋巴结切除术人为在皮下建立气腹空间的手术方式带来的CO2气体相关并发症，如皮下气肿。④延续了传统开放性腹股沟淋巴结切除术直视下手术操作的优势，有效减少术中血管、神经损伤，且与腹腔镜手术相比，在分离、缝合、打结等狭小空间中的手术操作中具有一定的优势。⑤以大隐静脉为解剖标志，仔细分离、暴露解剖，保证大隐静脉主干及其分支的完整性，有效减少术后下肢水肿、感觉异常等并发症。⑥术中无需更换患者体位，缩短手术时间。⑦术后放置负压吸引、弹力绷带加压包扎及沙袋压迫等措施，使切口深部手术区域创面尽量贴合，促进愈合。

总之，提拉式腔镜辅助小切口腹股沟淋巴结切除术疗效确切，安全可行，具有手术创伤小、并发症少、术后恢复快等优点。由于外阴癌发病率低，目前开展例数有限，长期随访尚在进行中，其远期并发症情况及其对于肿瘤的复发、转移的影响尚未可知，但我们相信该术式的优点将为外阴癌的治疗提供新的方向，为改善患者术后生存质量提供解决办法。

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3 郎景和.迎接外阴癌预防的全球挑战与机遇.中华妇产科杂志,2002,37(3):129.

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9 马佳佳,陈必良.达芬奇机器人腹股沟淋巴结清扫术治疗外阴癌的临床效果与手术策略.中华腔镜外科杂志,2014,7(3):172-176.

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(修回日期：2016-10-16)

(责任编辑：王惠群)

Endoscopic-assisted Small Incision Inguinal Lymphadenectomy for Vulvar Carcinoma

ZhangHaofeng*,ZhangJun*,HeJianye.

*DepartmentofObstetricsandGynecology,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

ZhangJun,E-mail:drzhangj@outlook.com

Objective To explore the safety and feasibility of endoscopic-assisted inguinal lymphadenectomy via a small incision (3 cm) for vulvar carcinoma. Methods From September 2013 to December 2015, local wide excision and endoscopic-assisted inguinal lymphadenectomy via a 3-cm incision was performed to treat vulvar carcinoma in 6 women. There were 2 cases of unilateral operation and 4 cases of bilateral operations. A small incision (3 cm) was made in the groin. The skin edge was lifted to separate subcutaneous tissue and obtain a surgical exposure. Then endoscopic inguinal lymphadenectomy was conducted. ResultsThe surgeries were successful in all the 6 patients, with no conversion to open surgery or intraoperative secondary injury. The operation time of inguinal lymphadenectomy was 60-90 min (78.3±14.7 min), and the blood loss was 20-40 ml (31.6±9.8 ml). The number of lymph nodes desected was 3-13 (8.7±3.0) in each side. Pathological examinations showed squamous cell carcinoma. The FIGO staging showed 2 cases of stage ⅠB and 4 cases of stage Ⅱ. The postoperative stitches removal time was 7-9 d (7.8±0.7 d). No surgical complications, such as incision disruption, delayed healing, inguinal skin necrosis, or lower extremity lymphedema, were recorded during a 3-12 months (6.5±4.4 months) of follow-up. No tumor recurrence or metastasis was found. ConclusionsEndoscopic-assisted inguinal lymphadenectomy via mall incision in the treatment of vulvar carcinoma is effect, safe and feasible. It achieves radical effects.

Endoscopic-assisted surgery; Small incision; Vulvar carcinoma; Inguinal lymphadenectomy

A

1009-6604(2017)03-0220-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.008

2016-04-09)

*通讯作者，E-mail：drzhangj@outlook.com

①普外科