大前庭水管综合征患儿听力学相关检查结果及其特点

卢肖慧 季永红 袁勇

大前庭水管综合征（large vestibular aqueduct syndrome，LVAS），也称先天性前庭水管扩大。是一种临床中常见的先天性内耳畸形，属于常染色体隐形遗传病[1]。主要表现为听力波动性下降，也可能表现出突发性耳聋或者发作性眩晕伴波动性听力下降，患者听力逐步下降可致全聋[2]。该病常开始于2岁左右的患儿，其发病率在先天性内耳畸形患者中达到31.5%，是导致儿童感音神经性听力损失（sensorineural hearing loss，SNHL）的主要原因之一[3]。随着听力检测技术、影像技术和基因技术的快速发展，促进了医生学者们对大前庭水管综合征诊断和治疗方面的深入研究。LVAS的早发现、早诊断和早治疗，可有效延缓大前庭水管综合征患者听力的下降，提高患者听力和言语康复的水平。本研究回顾并对比分析LVAS患儿和非LVAS患儿的听力学特征，旨在为LVAS的早发现、诊断及治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2014年5月～2017年5月耳鼻喉科就诊的患儿40例（77耳），经颞骨高分辨率CT检查确诊符合LVAS诊断标准，设为观察组，其中男性患儿21例，女性患儿19例，年龄范围8月～9岁，平均年龄5.14±1.85岁，平均发病年龄1.92±0.97岁，双侧发病37例，单侧发病3例；从同期就诊的感音神经性听力障碍患儿中选择经颞骨CT扫描排除前庭水管扩大及其他内耳畸形的患儿40例（77耳）（非LVAS），设为对照组。其中男性患儿22例，女性患儿18例，年龄范围9月～10岁，平均年龄5.76±2.12岁，双侧发病37例，单侧发病3例。两组患儿的基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究方案获得本院理论委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 LVAS诊断标准 CT和MRI等影像检查是大前庭水管综合征的技术诊断“金标准”[4]，具体为：①高分辨率CT检查的诊断依据[5]：正常前庭导水管远端内径宽度为0.4～1.0 mm，当在颞骨轴位CT扫描测量前庭导水管中段（前庭导水管外口和总骨脚之间中点）直径MDVA＞1.5 mm；或者前庭导水管骨嵴至总骨脚后侧壁的垂直距离ODVA＞2.0 mm。且岩锥后缘可见喇叭形或锥形的骨缺损影，边缘清晰锐利，内段多与前庭相通，可诊断为前庭导水管扩大。②MRI检查的诊断依据[6]：临床上前庭水管的扩大和内淋巴囊的扩大并不总是一致的，而MRI可以显示前庭水管的内淋巴管和内淋巴囊，内淋巴囊的出现和扩大是前庭水管扩大的一个明确特征，当内淋巴囊骨内部分中点的最大宽度＞1.5 mm，可诊断为前庭导水管扩大。同时研究发现[7]，大前庭水管综合征患儿内淋巴管和淋巴囊内的淋巴液可达55.5 uL和709 uL（正常人内耳的淋巴液为34 uL）。

1.2.2 听力学检测 ①纯音听阈测试：使用丹麦Madsen Orbiter 922型纯音听力计，TDH-39气导耳机、B-71骨导振动器，在环境噪声＜30 dB A的隔音室内测试0.25～4 kHz个频率的气、骨导阈值和气骨导差；②声导抗测试：使用美国GSI TympStarⅡ型中耳分析仪测试鼓室压力、声顺值和镫骨肌反射阈；③耳声发射测试：使用丹麦Madsen Capella型耳声发射分析仪，以畸变产物耳声发射（DPOAE）为检测指标；④听性脑干反应测试（ABR）使用丹麦GN Otometrics公司生产的ICS CHARTR EP脑干诱发电位仪，检测均于患儿按0.5 ml/kg口服10%水合氯醛入睡后进行；⑤听觉稳态反应（ASSR）测试使用仪器和方法同ABR测试。所有的设备及测试均按照国际标准在标准的隔音室或声电屏蔽室中进行。

1.2.3 听力学判定 ①听力损失标准：5岁以上可配合纯音听阈测试的患儿，根据0.25、0.5、1、2和4 kHz平均气导阈值分级；5岁以下不能配合纯音听阈测试的患儿，参考ABR测试反应阈值进行分级。按照WHO（1997）标准[8]，计算0.5、1、2、及4 kHz的气导平均听阈，以平均听阈在26～40 dB为轻度听力损失；41～60 dB为中度听力损失，61～80 dB为重度听力损失，≥81 dB为极重度听力损失。②ABR测试中声诱发短潜伏期负反应(acoustically short latency negative response，ASNR)评判标准：在高刺激强度（≥90 dB nHL）下3 ms左右出现“V”形负相波形，其潜伏期随刺激声强度减低而延长，“V”形可能存在或消失。③纯音听阈测试中气-骨导差标准：250 Hz处，气导听阈值≤90 dB及骨导听阈值≤40 dB，同时气导与骨导听阈差值≥15 dB，当存在骨导，且气导90 dB未引出反应时，可认为存在气骨导差；500 Hz处，气导听阈值≤100 dB及骨导听阈值≤50 dB，同时气导与骨导听阈差值≥15 dB，当存在骨导，气导100 dB未引出反应时，可认为存在气骨导差。④DPOAE测试标准：f1=f2=65 dB，f1/f2≈1.2，信噪比≥6.0 dB认为该频段引出的DPOAE信号有意义，检测8个频率点，若有2个或以上未检出，判断筛查未通过，若有6个正常，则认为DPOAE正常。

1.3 统计学处理

应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验和X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LVAS患儿听力损失程度分布特征

符合诊断标准的40例（77耳）LVAS患儿中，轻度和中度耳聋患儿10.39%（8/77），重度和极重度耳聋患儿占89.61%（69/77），见表1。鼓室导抗图均为A型。77耳行耳声发射测试DPOAE均未引出。

表1 LVAS患儿听力损失程度(n=77，±s)

表1 LVAS患儿听力损失程度(n=77，±s)

听力损失程度 数量（耳） 占比（%）轻度 0 0.0 0中度 8 1 0.3 9重度 2 5 3 2.4 7极重度 4 4 5 7.1 4合计 7 7 1 0 0.0 0

2.2 纯音听域测试结果

大于5岁能够配合纯音听阈测试的23例LVAS患儿，其中45耳中34耳（75.56%，34/45）听力图显示，低频250 Hz和500 Hz时气导和骨导听阈差值≥15 dB，均存在气-骨导差异，有较好的残余听力；在高频1、2、4 kHz，气导和骨导听阈差值≤15 dB，听力损失较为严重，听力曲线呈下降型。而对照组非LVAS患儿的听力损失呈全频听力下降，见图1。

图1 LVAS患儿纯音听阈测试结果图

2.3 ABR测试结果

40例（77耳）行ABR检测，其中21例（41耳）在高刺激强度（≥90 dB nHL）下引出ASNR，记录到“V”型波，占53.25%（41/77），其中9例双耳引出，10例单耳引出。本研究中，在刺激强度为95 dB nHL时ASNR出现的次数最多，潜伏期均值为2.97±0.31 ms。ABR检测中ASNR的典型波形见图2。而对照组患儿中均未检测记录到ASNR的“V”型波。

图2 LVAS患儿行ABR检测时记录到的ASNR“V”型波

2.4 ASSR测试结果

本研究中，LVAS患儿19例（36耳）及非LVAS患儿17例（33耳），在行最大刺激强度为95 dB nHL的ABR检测时，未引出ASNR“V”型波，听阈值＞95 dB nHL。分析LVAS患儿与非LVAS患儿在100 dB刺激强度下ASSR测试中电位反应情况发现，两组患儿在0.5 kHz频率引出的电位反应率对比差异有统计学意义（P＜0.05），而在1、2、4 kHz时比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 讨论

大前庭水管综合征是一种隐性遗传性的听力障碍性疾病，占儿童感音神经性听力障碍发病率的1%～12%[9]。目前，CT和MRI等影像学检查是诊断大前庭水管综合征（LVAS）的“金标准”，但临床上的听力学检测依然是最基本、最重要的筛查方法，能够为大前庭水管综合征的早期诊断提供重要依据。但临床上误诊和漏诊的情况时有发生，极大地影响了LVAS患儿的预防和治疗。

本研究中纳入的40例研究对象平均发病年龄为1.92±0.97岁，但就诊的平均年龄为5.14±1.85岁，重度和极重度耳聋患儿占总数的89.61%（69/77），大部分患儿已经是重度感音神经性耳聋。这是由于患儿无法清楚地告知家长自身听力变化，往往在患儿听力出现严重下降时，家长才能发觉，从而导致患儿就诊年龄比发病年龄偏大，听力损失更为严重。本研究中大于5岁能够配合纯音听阈测试的患儿34耳，其听力图显示：双耳在0.250、0.5、1、2和4 kHz时气导听力阈值均值分别为80.6±10.3 dB HL、84.1±11.5 dB HL、92.1±9.8 dB HL、103.7±9.5 dB HL、112.6±7.1 dB HL，低频处有较好听力残余，中高频听力损失较为严重，呈高频下降型听力曲线。而对照组非LVAS患儿的听力图形表现为全频听力下降，听力曲线呈基本平坦型，与国内外的研究报道一致[10，11]，可作为鉴别诊断LVAS的重要听力学特征。

本研究中对77耳行ABR检测，发现其中41耳在高刺激强度（≥90 dB nHL）下引出ASNR，记录到“V”型负相波，占53.25%（41/77），这种负相波，潜伏期波长随着刺激强度的变强而越短，并可重复出现，在刺激强度为95 dB nHL时ASNR出现的次数最多，潜伏期均值为2.97±0.31 ms，而对照组患儿中均未检测记录到ASNR的“V”型波。本研究中ASNR的出现率与之前相关报道[10]存在差异，可能与样本量、年龄分布、种族分类、听力损失程度等因素有关。ABR测试中是否记录到ASNR作为临床上初步判断LVAS的重要参考依据之一，并可为进一步的辅助检查提供指导。

表2 LVAS患儿与非LVAS患儿在ASSR测试中电位反应引出率

对于部分未能在ABR检测中引出ASNR的患儿，通过对ASSR听阈与纯音听阈的差值进行研究，检测重度和极重度听力损失患儿在0.5、1、2和4 kHz时的最小听阈，为听力损失的严重程度提高可靠的评估依据。结果显示，LVAS患儿于0.5 kHz时的ASSR电位反应率高于非LVAS患儿（P＜0.05），而在1、2和4 kHz时均无统计学意义（P＞0.05），说明LVAS患儿在低频有较好的听力残余，这与纯音听力特点相符。本研究中各不同频率ASSR电位引出率与国外文献结果存在差异，可能与样本量、听力损失程度等因素有关。

综上所述，单侧或双侧波动性以及进行性听力下降是LVAS常见的临床特征，其听力图常显示低频较大的气骨导差，呈现高频下降型听力损失；ABR检测出现ASNR“V型”负相波是LVSA患儿的重要听力学特征之一；其听力学特征还表现为在0.5 kHz低频时的ASSR电位反应率明显升高，而在高频则没有明显差异。这些听力学特征可为LVAS的初步诊断和下一步的检查提供重要的参考依据，具有较强的临床诊断价值。

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