尿毒症患者继发甲状旁腺功能亢进合并甲状腺癌的临床特点及诊治

余文洪 ，孙 岩，卓 燕

(第三军医大学西南医院肾科，重庆 400038)

·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.044

尿毒症患者继发甲状旁腺功能亢进合并甲状腺癌的临床特点及诊治

余文洪 ，孙 岩，卓 燕△

(第三军医大学西南医院肾科，重庆 400038)

目的探讨尿毒症规律血液透析患者继发甲状旁腺功能亢进(SHPT)合并甲状腺癌的临床特点及诊治。方法回顾性分析2013年1月至2016年4月在该院肾科因尿毒症SHPT接受甲状旁腺切除术(n=55)的患者中合并甲状腺癌的7例患者临床资料。结果55例因尿毒症SHPT行甲状旁腺切除术的患者中发现有7例合并甲状腺癌，发生率为12.7%，术前甲状腺彩超均提示甲状腺癌，敏感性100%。7例患者均成功接受手术治疗，术后病理：1例为甲状腺滤泡状癌(FTC)，6例为甲状腺乳头状癌(PTC)；7例均为甲状旁腺腺瘤。随访时间6～40个月无SHPT复发，无甲状腺癌局部或远处复发。结论尿毒症患者SHPT合并甲状腺癌发病率有明显增高趋势，应加强对该类患者的彩超筛查，尽可能减少医疗辐射、碘摄入过多等甲状腺癌的高危因素，早期手术预后良好。

尿毒症；甲状旁腺功能亢进，继发性；甲状腺肿瘤；危险因素

随着血液透析质量的改善尿毒症患者生存期逐渐延长，甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)患者逐年递增，行甲状旁腺手术同时发现甲状腺癌病例也明显增加[1]。收集2013年1月至2016年4月在本院肾科因尿毒症继发SHPT接受甲状旁腺切除术患者(n=55)中7例合并甲状腺癌患者的临床资料，分析尿毒症患者SHPT合并甲状腺癌的临床特点及诊疗结果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2013年1月至2016年4月在本院肾科因尿毒症继发SHPT接受甲状旁腺切除术患者(n=55)中7例合并甲状腺癌患者的临床资料，7例患者全为重庆地区患者，其中男3例，女4例，年龄30～51岁，平均(43.7±6.7)岁，透析龄4～11年，平均(6.5±2.6)年；原发疾病为慢性肾炎5例，多囊肾和梗阻性肾衰竭各1例。

1.2症状及病史 7例患者均有不同程度的关节疼痛，在病程中有10～21次[平均(16.2±3.4)次]行X线片或CT检查史，无甲状腺疾病史。有3例患有乙型肝炎，1例丙型肝炎；2例患者母亲有乳腺癌。

1.3辅助检查 7例患者血清全段甲状旁腺激素(iPTH)1 046～2 792 pg/mL；血钙(Ca)2.18～2.64 mmol/L；血磷(P)1.62～3.05 mmol/L；彩超：甲状腺均见低回声结节(大小为4.6×3.6 mm～8×7.8 mm)，结节内部血流信号丰富，其中2例可见钙化灶；有增大的甲状旁腺3～5个(均由经验丰富的超声科医师诊断)。单光子发射型计算机断层显像(SPECT)：甲状腺均未见明显异常，提示有增大的甲状旁腺3～4个。

1.4手术方法 术中结合术前检查探查甲状腺及甲状旁腺，扪及并切除包块即行快速冰冻病理切片检查，病理结果确诊为甲状腺癌者，根据患者病理及手术分期决定手术方式。

1.5术后治疗及随访 本组全部病例术后口服左旋甲状腺素、骨化三醇和钙剂治疗，每3个月复诊1次，根据病情检查甲状腺功能、甲状旁腺激素(PTH)、甲状腺球蛋白、钙、磷及彩超等。

2 结 果

55例因尿毒症SHPT行甲状旁腺切除手术的患者中发现有7例合并甲状腺癌，发生率为12.7%。7例患者均成功接受手术治疗，根据AJCC第7版(2010) 制定的甲状腺癌TNM分期，T1N0M0期患者5例，T1N1M0期患者2例。5例T1N0M0期患者行患侧甲状腺叶、峡部及锥状叶切除+同侧中央区淋巴结清扫+甲状旁腺全切+甲状旁腺胸锁乳突肌移植术。2例T1N1M0期患者行甲状腺叶全切除+中央区淋巴结清扫+甲状旁腺全切+甲状旁腺胸锁乳突肌移植术。术后出现暂时性声音嘶哑者和手足麻木者各1例，无永久性喉返神经、喉上神经损伤者，无术后出血及窒息等并发症。PTH恢复至正常值或以下，骨痛症状消失，甲状腺功能正常。甲状腺癌术后病理：1例为甲状腺滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma，FTC)，6例为甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)；甲状旁腺病理：全为甲状旁腺腺瘤。术后随访6～40个月无SHPT复发，无甲状腺癌局部或远处复发。

3 讨 论

重庆市甲状腺癌发病率2006年为0.87/10万，2014年为5.19/10万[2],发病率逐年呈倍数增加。除电离辐射、碘摄入量、雌激素与遗传因素是甲状腺癌的危险因素外[3]，透析患者甲状腺癌的发生率明显高于普通人群[4]，透析患者合并SHPT时甲状腺癌的发生率是非SHPT患者的10.1倍[5]。考虑可能与尿毒症患者身体免疫力下降，并发恶性肿瘤的概率高于同龄健康人。SHPT的病理学特征是甲状旁腺细胞呈肿瘤样单克隆增生，甲状腺癌也是恶性增生的细胞状态，这二者存在相关性[6]。既往国内外尿毒症继发SHPT患者合并甲状腺癌发病率约为1.6%～2.4%[7-8]。而本组研究中发现尿毒症继发SHPT患者55例中7例合并甲状腺癌，发生率为12.7%，呈现明显增高的趋势。自1996年国内实施食盐碘化政策以来，PTC发病增加，FTC发病减少，在碘充足地区PTC发病率升高[9]，重庆食盐加碘后人群摄碘大于适宜量[10]。7例患者6例为PTC，1例为FTC，均为重庆人，并在病程中有10～21次行X线片或CT检查史，碘摄入过多和医疗检查导致的电离辐射也是其甲状腺癌发生的重要诱因。其中有4例合并有病毒性肝炎，2例患者母亲有乳腺癌，有待大样本量的数据进一步说明病毒性肝炎及乳腺癌家族史是否与尿毒症继发SHPT患者合并甲状腺癌相关。

甲状腺癌早期没有明显的临床症状极易漏诊，尤其是PTC临床表现更隐蔽[11]。PTC和FTC因癌细胞分化较好而被称为分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)，DTC在甲状腺癌中的比例大于90%，DTC预后较好，存活率较高[12]。随访6～40个月无甲状腺癌局部或远处复发。但有数据分析显示，即使是相对惰性的PTC，无论直径大小，还是存在致死的风险[13]。术前颈部超声检查有助于甲状旁腺的定位，疑诊甲状腺癌以及颈部淋巴结有无转移[14-15]，微钙化对诊断甲状腺癌的特异度较高，可达86.00%～95.00%[16]。本研究7例患者彩超示：甲状腺均见直径小于1 cm的低回声结节，结节内部血流信号丰富，其中2例可见钙化灶，均符合甲状腺癌彩超表现，由经验丰富的超声科医师进行甲状腺癌术前彩超诊断，敏感性高达100%。尿毒症继发SHPT行颈部SPECT时甲状旁腺显影确切，对合并甲状腺癌诊断无意义。

尿毒症患者SHPT合并甲状腺癌发病率呈现明显增高趋势，应加强对此类患者的彩超筛查，倡导减少不必要的医疗辐射暴露，结合当地饮用水的碘含量选择因地适宜的碘盐标准，尽可能地减少甲状腺癌的高危因素。术中常规探查甲状腺，根据病变范围及病理结果采取相应的手术方式，甲状腺癌早期手术预后良好。

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余文洪(1981-)，硕士，主治医师，主要从事尿毒症通路及并发症的研究。

△通信作者，E-mail:zhy7982@163.com。