显微镜下多血管炎肾损害的临床分析

闵 艳，王芳芳，李建飞，陈廷波，关玉珍，唐榕蔚，丘星雯

(广西壮族自治区柳州市人民医院肾内科 545006)

·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.040

显微镜下多血管炎肾损害的临床分析

闵 艳，王芳芳，李建飞，陈廷波，关玉珍，唐榕蔚，丘星雯

(广西壮族自治区柳州市人民医院肾内科 545006)

目的通过分析显微镜下多血管炎(MPA)肾损害的临床表现、诊断及预后，旨在提高对该病的认识水平。方法回顾性分析该院2011年1月至2016年7月收治的39例MPA合并肾损害患者的临床资料，并将患者按起病缓急程度分为急进性肾炎综合征组和慢性肾炎综合征组，并对两组的临床资料进行比较。结果39例患者中男21例、女18例，平均年龄(61.69±10.32)岁；其中合并肺部表现10例、合并周围神经病变6例、合并发热20例、合并贫血36例、合并皮肤血管炎2例；肾损害表现为少尿22例，肾性高血压29例，尿常规中镜下血尿39例，24 h尿蛋白定量小于3.5 g 25例，大于或等于3.5 g 14例，血肌酐正常1例，小于500 μmol/L 14例，大于或等于500 μmol/L 24例；35例抗中性粒细胞胞质抗体(PANCA-MPO)阳性、3例CANCA-PR3阳性、1例PANCA和CANCA均阴性；急进性肾炎综合征组合并肺损害明显高于慢性肾炎综合征组(P=0.035)，且病死率明显高于慢性肾炎综合征组(P=0.001)。结论MPA好发于老年人，以肺脏和肾脏受累为主，以MPO-PANCA阳性多见，表现为急进性肾炎的患者易合并肺损害、引起死亡。

血管炎；肾损害；慢性肾炎综合征

显微镜下多血管炎(MPA)是一种与抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关的主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯全身小动脉、微动脉、毛细血管和微小静脉，病理特征为小血管节段性纤维素样坏死，其中肾脏和肺是最常见的受累器官。MPA在临床上表现多样、起病缓急不一、病死率高，缺乏特异性，易误诊而导致病情进展恶化。本研究旨在通过对本院39例MPA肾损害患者的临床资料进行回顾性分析，为临床上早期诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析本院2011年1月至2016年7月收治的39例MPA合并肾损害患者的临床资料。纳入标准：(1)符合2012年美国Chapel Hill会议制定的MPA命名分类法[1]和2011年中华医学会风湿病学分会的MPA指南[2]；(2)ANCA阴性但经肾脏病理活检显示为坏死性肾小球肾炎。排除标准：继发性血管炎(感染性、继发结缔组织病，药物相关性、过敏性紫癜)。收集患者年龄、性别、临床表现、实验室检查(尿常规、血常规、肝功能、肾功能、肺部影像学等)、治疗预后等临床资料。根据MPA肾损害的起病缓急程度分为急进性肾炎综合征组和慢性肾炎综合征组，并对两组的相关临床资料进行比较。

1.2ANCA的检测 包括以中性粒细胞为底物的间接免疫荧光(IIF)法和检测特异性靶抗原的酶联免疫吸附试验(ELISA)。其中胞浆型(CANCA)靶抗原为PR3，核周型(PANCA)主要靶抗原为MPO。

2 结 果

2.1一般资料 39例患者中，男21例，女18例。年龄31～79岁，平均(61.69±10.32)岁。临床表现以发热、乏力首发5例，以肢体麻木、乏力首发5例，以咳嗽、咯血首发4例，以尿常规异常、肾损害首发25例。

2.2肾外器官受累表现 合并肺部表现的10例，如咯血、肺部结节或间质纤维化等；合并周围神经病变的6例，如肢体麻木或肢体活动障碍；合并发热的20例；贫血的36例；合并皮肤血管炎2例。

2.3肾脏受损表现 少尿22例，肾性高血压29例；尿常规中镜下血尿39例，24 h尿蛋白定量小于3.5 g 25例、大于或等于3.5 g 14例；血肌酐正常1例，小于500 μmol/L 14例，大于或等于500 μmol/L 24例。

2.4ANCA检测分析 39例中35例PANCA-MPO阳性；3例CANCA-PR3阳性；1例PANCA和CANCA均阴性，肾脏病理活检显示为硬化性肾小球肾炎。

2.5转归 根据患者起病时肾功能进展的表现将研究对象分为急进性肾炎综合征(20例)和慢性肾炎综合征组(19例)，对两组年龄、有无肺损害、PANCA、CANCA、MPO、PR3、血红蛋白、血肌酐及转归进行比较，两组间合并肺损害、血肌酐水平、转归差异有统计学意义(P<0.05)，见表1，提示临床表现为急进性肾炎综合征组易合并肺损害和引起死亡。

表1 两组患者临床资料比较

3 讨 论

MPA是ANCA相关性血管炎(AAV)的其中一种，在亚洲国家AAV患者中以MPA多见，它可引起多器官受累的一种免疫性疾病，常具有起病急、进展快、病死率高的特点[3-4]。研究报道本病多发于老年人，男女比例(1～1.8)∶1，本研究中患者平均年龄为62岁，男女比例1.17∶1。MPA常引起皮肤、神经系统、肺脏、肾脏、血液系统等多器官受累，临床表现多种多样，其中肾脏和肺脏为最常见受累器官。研究发现MPA引起的肺损害率达25%～55%，常表现为弥漫性肺泡出血、肺浸润、肺间质纤维化等，在亚洲人群的研究中肺损害可高达72%，并且是造成患者临床死亡的危险因素之一[5-7]。本研究中发现合并肺损害达25.6%，而在急进性肾炎综合征组肺损害可达66.7%，明显高于慢性肾炎综合征组，提示临床上表现为急进性肾炎的患者易合并肺损害。

ANCA为提示MPA最重要的抗体，约80%的MPA患者ANCA阳性，是MPA的重要诊断依据，研究发现我国的MPA以MPO-PANCA阳性为主[8]。在本研究中39例MPA中MPO-PANCA阳性为35例(占89.7%)，PR3-CANCA阳性为3例(占7.69%)，PANCA和CANCA均阴性1例(占2.56%)。

肾脏损害是MPA最常见的临床表现，研究报道MPA患者肾脏受累率高达80%～100%，可表现为尿检异常(蛋白尿、镜下血尿)、少尿、肾损害和肾性高血压等，肾小管炎性反应被认为肾功能恶化及预后不良的重要标志[9-11]。本研究39例患者中有64.1%的患者以肾脏损害为首发症状就诊，所有的患者中均出现镜下血尿，根据肾功能进展的程度，有20例表现为急进性肾炎综合征，19例为慢性肾炎综合征表现，两组中有35例为MPO-PANCA阳性，其MPO滴度高低与疾病无明显相关性，经相关治疗后随访至投稿时急进性肾炎组的病死率明显高于慢性肾炎组，提示临床表现为急进性肾炎的患者预后差，易引起死亡。

综上所述，MPA起病形式多样，可累及多个器官，起病急，预后差，病死率高，其中以肺脏和肾脏受累为主，好发于老年人，及时行ANCA检测有助于早期发现。表现为急进性肾炎的患者易合并肺损害、易引起死亡。早诊断、早治疗对改善预后尤其改善肾功能非常重要。

[1]Jennette JC,Falk RJ,Bacon PA,et al.2012 revised international chapel hill consensus conference nomenclature of vasculitides[J].Arthritis Rheum,2013,65(1):1-11.

[2]中华医学会风湿病学分会．显微镜下多血管炎诊断及治疗指南[J]．中华风湿病学杂志，2011，15(4)：259-261．

[3]Watts RA,Scott DG.L32.ANCA vasculitis over the world.What do we learn from country differences?[J].Press Med,2013,42(4):591-593.

[4]吕远帆，帅宗文，张铭明，等．髓过氧化物酶一抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎132例临床分析[J]．中华风湿病学杂志，2014，18(5)：308-312．

[5]Chung S,Seo P.Microscopic polyangiitis[J].Rheum Dis Clin North Am,2010,36(3):545-558.

[6]Hasegawa M,Hattori K,Sugiyama S,et al.A retrospective study on the outcomes of MPO-ANCA-associated vasculitis in dialysis-dependent patients[J].Mod Rheumatol,2016,26(1):110-114.

[7]金晓盛，王文月，程曼曼，等．老年患者显微镜下多血管炎临床及生存分析[J]．中华老年多器官疾病杂志，2015，14(12)：889-893．

[8]丽晶,王立,吴金琼，等.显微镜下多血管炎69例临床分析[J].北京医学,2015,37(1):5-8.

[9]Guilpain P,Chereau C,Goulvestre C,et al.The oxidation induced by antimyeloperoxidase antibodies triggers fibrosis in microscopic polyangiitis[J].Eur Respir J,2011,37(6):1503-1513.

[10]Sugiyama K,Ke SD,Kumsawa M,et al.Current status of the treatment of microscopic polyangiitis and granulomatosis with polyangiitis in Japan[J].Clin Exp Nephrol,2013,17(1):51-58.

[11]Ferrario F,Vanzati A,Pagni F.Pathology of ANCA-associated vasculitis[J].Clin Exp Nephrol,2013,17(5):652-658.

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B

1671-8348(2017)25-3581-02

2016-12-11

2017-06-26)

闵艳(1984-)，硕士，主治医师，主要从事继发性肾损害方面的研究。