经口内镜下环形肌切开术治疗贲门失迟缓症的疗效探索及手术配合

2017-03-24兰春慧杨莹莹刘凯军陈东风毕玉田

重庆医学 2017年34期

关键词：消化科贲门经口

曹艳，兰春慧，杨莹莹，刘凯军，陈东风，毕玉田，刘蕾

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所：1.消化科内镜中心；2.护理部，重庆 400042)

经口内镜下环形肌切开术治疗贲门失迟缓症的疗效探索及手术配合

曹艳1，兰春慧1，杨莹莹1，刘凯军1，陈东风1，毕玉田1，刘蕾2△

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所：1.消化科内镜中心；2.护理部，重庆 400042)

目的探讨经口内镜下环形肌切开术(POME)治疗贲门失迟缓症的疗效及手术配合要点。方法选择2016年1月22日至11月3日住该院消化科内镜中心住院并明确诊断的贲门失迟缓症患者13例，进行POME手术。结果13例患者均成功接受POEM术。术后第1、3、6个月Eckardt评分均较术前均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。POME术中配合同样重要，对手术能否成功有一定影响。结论贲门失迟缓症患者接受POME手术症状明显缓解，掌握好术中配合要点，对手术成功有重要意义。

经口内镜下环形肌切开术；贲门失迟缓症；手术配合

贲门失迟缓症(achalasia，AC)是一种食管动力障碍性疾病，主要临床表现为食管排空障碍进行性加重、吞咽障碍、夜间不能平卧、反流、胸骨后疼痛，X射线食管造影，可见食管与胃交界处示鸟嘴样，严重时食管造影呈萝卜根或者漏斗状征象[1]。随着内镜治疗技术的发展，经口内镜下贲门括约肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)成为了治疗AC的首选[2]。POEM是治疗AC的新型微创手术，具有创伤小、恢复快、效果好、费用低的优点[3-6]。此外，与球囊扩张保守治疗相比， POEM 可获得更好的长期疗效[7]。近年来，POEM正逐渐成为治疗AC的重要手段。本院消化科内镜中心2016年对13例AC患者采用POEM治疗，效果满意，现将术中护理配合的技术要点报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2016年1月22日至11月3日在本院消化科内镜中心住院并接受POEM治疗的13例AC患者临床资料，其中男9例，女4例，年龄15～57岁，平均38岁。术前患者进行X射线食管造影，食管测压及胃镜检查确诊为AC，排除凝血功能障碍、合并存在食管癌等不适合本手术的情况。

1.2器械与药品采用的内镜为Olympus GIF-Q260J型；主要器械有：NM-400L-0423注射针，KD-650Q型DL刀，KD-611L型IT刀，FD-411QR或FD-410LR型热活检钳，KD-640L三角刀，HX-610-135或HX-610-90型止血夹，透明帽ERBE-200D高频电切装置，透明帽，二氧化碳气泵，注水泵，主要药品有靛胭脂试剂，奥硝唑。

1.3方法 (1)食管黏膜切开：胃镜前端需附加一合适的透明帽，确定食管胃结合部(EGJ)距门齿的距离。常规于EGJ上方10 cm处行食管黏膜下注射，主要依据术中患者具体情况而定，纵行切开黏膜层1.5～2.0 cm显露黏膜下层。(2)黏膜下隧道建立，沿食管黏膜下层自上而下分离，分离直至EGJ下方2～3 cm，注意在分离过程中要反复进行黏膜下注射，应避免损伤黏膜层。要避开大血管处，尤其是一些大、小动脉出血，止血难度很大，而且会影响操作视野，延长手术时间。(3)肌层切开，从“隧道”入口下方2 cm处开始，自上而下、由浅入深纵行切开环形肌束至EGJ下方2 cm以上。(4)钛夹进行隧道夹闭，夹闭前用甲硝唑注射液冲洗创面，对一些出血点和小血管用电凝止血。保证没有出血后再关闭隧道口，防止发生迟发性出血。

1.4术后护理术后禁食、禁水3～5 d,常规予静脉补液、抑酸等治疗，第3～5天如无不适可进食温凉的全流质饮食，逐步过渡到半流质饮食，例如可以食用一些鸡蛋羹、稀饭等，逐渐过渡到软食，普食，让患者少食多餐。

1.5术后随访第1、3、6个月复查胃镜、钡餐、食管测压[8]。采用Eckardt评分观察并评价患者在POEM术前及术后症状缓解的情况。随访期中采用Eckardt量表评定症状总积分,对其中固体吞咽困难、液体吞咽困难、反流和胸痛症状采用Likert五点量表进行评分。

2 结果

13例患者均成功接受POEM。术后第1个月Eckardt评分[(5.77±1.48)分]均较术前[(7.23±1.54)分]有一定改善，差异有统计学意义(P<0.05)；第3个月[(4.15±1.46)分]及第6个月[(1.31±0.94)分]时Eckardt评分均较术前明显下降,差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

通过长期的术中与术后观察,POEM治疗AC安全、有效，迄今少见死亡病例报道。术后近期并发症例如出血、穿孔等均可在内镜下得到良好控制，多不需外科开胸，目前少见到严重感染的报道[9]。有研究表明，对AC亚型分析表明,无论在Ⅰ型还是Ⅱ型AC患者中,POEM疗效均优于球囊扩张[7]。短期随访也发现AC患者中POEM疗效优于球囊扩张,但POEM术后胃食管反流发生率更高[10-11]。本文中收集的13例AC患者，均成功接受POEM，术后逐渐改善，术后第6个月时Eckardt评分均较术前显著下降，极大地改善了患者生活状态。护理技术的配合对POEM的治疗成败非常关键，需要从事相关工作的护理人员认真学习和总结。术中配合要点：(1)透明帽的选择一般是选用11304型号，其他型号的透明帽长度、硬度没有11304好，例如11802型号透明帽，整个长度比11304型号的透明帽短约1/3。而POEM在建立隧道时比较依赖透明帽的辅助去撑开黏膜下层。安装透明帽时要注意，透明帽上面的小圆侧孔对着内镜插入部的吸引孔道上，这样术中一些血水可沿小圆侧孔流出，有效地避免了血水滞留在镜头上影响视野。(2)在POEM配合过程中，第一颗止血夹夹闭成功是至关重要的，第一颗夹闭失败，会增加之后的缝合难度，一般选用长臂型135°的止血夹，基本上可以将创面有效的夹闭，主要是根据创面情况选择。(3)手术过程中要及时清理手术机械及处理镜面，因为术中电凝或电切可能产生少量烟雾使镜面模糊，应用95%乙醇纱布顺喷嘴方向及时处理镜面，确保镜面清晰，不影响医生操作。(4)给患者身上贴好电极片，按要求将电极片向心脏方向贴好，贴在患者四肢肌肉丰厚处，避开关节、骨头、伤口等，避开臀部，因为有资料显示由于臀部脂肪太厚，导电性差，会造成患者灼伤或触电等不良后果。(5)常规连接好注水泵，水瓶里面应装有止血的溶液，以便在术中达到止血的效果，通常用的是1∶1 000去甲肾上腺素溶液，主要是视患者生命体征情况而定，若血压偏高，不能长时间用去甲肾上腺素冲洗创面。(6)配制黏膜下注射液体，一般抽取3 mL亚甲蓝加入100 mL生理盐水中，配制出来的液体颜色为晴空蓝即可，颜色过浅、过深都会影响创面的观察。(7)手术过程中还要密切观察出血情况，对一些小的血管及时进行电凝达到止血的目的，保证手术安全和术中视野清晰，防止术后迟发性出血。

随着内镜技术的快速发展，POEM的方式也不断地推陈出新。目前有学者采用SB刀治疗AC，使用过程中发现SB刀安全、有效，较传统Dual刀能有效缩短手术时间、减少并发症的发生[12]。自从刘冰熔报道无隧道 POEM 病例并命名为LiuPOEM 术式后，国内许多单位陆续采用这种新的术式并取得初步成效[13]，但其长期疗效及远期并发症仍有待进一步研究评估。另一方面，有学者将POEM拓展范围，将之用于食管胃吻合口狭窄的治疗，也取得一定疗效[14]。

总之，POEM的出现，解决了传统外科手术的创伤大、并发症多等问题，降低了患者的经济负担同时治疗效果肯定，是值得积极推广的微创治疗方式。

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曹艳(1980-)，主管护师，本科，主要从事消化内镜护理方面研究。△

，E-mail:ttcrystalma@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.34.025