移植肌腱隧道法重建伸肌腱止点治疗特殊类型锤状指21例分析

刘 军，陈 峰，艾名洋，熊 革

·经验交流·

移植肌腱隧道法重建伸肌腱止点治疗特殊类型锤状指21例分析

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刘 军，陈 峰，艾名洋，熊 革

对21例开放性损伤导致的手指I区伸肌腱伴或不伴末节指骨基底部背侧复合组织缺损患者行移植肌腱隧道法重建伸肌腱止点，即移植掌长肌腱修复I区伸肌腱缺损、末节伸肌腱止点通过末节基底部隧道Prolene双线捆绑重建，远侧指间关节过伸位固定，皮瓣覆盖创面。均获得随访，随访时间5～12个月，平均9.6个月。手功能主动活动范围根据Dargan功能评定法评定：优16，良4例，可1例，优良率95.2%。移植肌腱隧道法重建伸肌腱止点治疗特殊类型锤状指简单、有效，经济实用。

肌腱损伤； 移植； 锤状指； 隧道法

手指伸肌腱I区损伤伴或不伴末节指骨基底部骨质损伤可导致末节手指不能背伸，出现远指间关节(distal interphalangeal joint，DIPJ)屈曲、近指间关节(proximal intephalangeal joint,PIPJ)过伸畸形，称为锤状指[1]。其中开放性损伤导致的手指I区伸肌腱、皮肤伴或不伴末节指骨基底部背侧复合组织缺损者属于锤状指的特殊类型(称之为特殊类型锤状指)[2]。随着社会的进步和工业机器的发展，此类损伤在临床工作中越来越常见，同时人们对医学认识不断提高，对预后患者既要求功能上更加完善又追求感官上的完美。故在临床工作中此类损伤处理较为棘手，术后存在感染、肌腱外露、肌腱再断裂、锤状指畸形改善不明显等并发症。2009年1月—2014年6月，笔者采用移植肌腱隧道法重建伸肌腱止点治疗特殊类型锤状指21例，疗效满意。

临床资料

1一般资料本组21例，男性11例，女性10例，其中2例分别伤及2指；年龄18～55岁，平均32岁；电锯割伤7例，车床铣刀铰伤6例，木工刨刀削伤5例，交通事故碾挫伤3例；示指10例，中指6例，环指3例，小指2例。术前均行患指正侧位X线检查，末节指骨基底部若缺损>1/3关节面则排除。

2手术方法所有患者均急诊手术，采用臂丛神经麻醉，平卧位，上臂上气囊止血带，常规消毒铺巾。首先彻底清创，清除坏死失活组织，勿损伤甲根区甲基质，将伸肌腱残端修剪整齐备用，生理盐水反复冲洗DIPJ关节腔，显露末节指骨基底部侧中线，必要时可作切口延长，屈曲DIPJ，于末节指骨基底部侧中线用0.8mm克氏针横行钻孔(图1a、b)，做成骨性隧道，通过直圆针(弯针扳直)导引4-0 Prolene双线通过隧道(图1c)；于前臂远端沿掌长肌腱走行通过皮下隧道切取掌长肌腱浅1/3层，肌腱长度较移植所需长1cm，切口全层缝合；将切取的移植肌腱平铺于手指末节背侧(图1d)，Prolene双线捆绑移植肌腱于末节基底部背侧,于隧道两端侧孔处分别打结(图1e),移植肌腱远端两侧择取部分肌束，向近端返折与DIPJ中节指骨残留关节囊及侧副韧带吻合，予5-0尼龙线行8字缝合修复，将移植肌腱远端肌束剩余中央部通过Prolene线向手指中节翻转，远侧端与下方移植肌腱予5-0尼龙线行8字缝合,移植肌腱返折处与末节指骨紧密相贴，并与周围骨膜加固缝合(图1f、g)，向近端牵拉移植肌腱，使DIPJ处于0°，移植肌腱在隧道口与周围DIPJ末节指骨残留关节囊及侧副韧带吻合，肌腱近端与伸肌腱残端吻合(图1h)，吻合前须调整伸肌腱张力，使修复后的肌腱在其张力作用下DIPJ处于0°位置；过伸DIPJ 5°～10°，0.8mm克氏针DIPJ斜行固定(图1i)。若创面合并有皮肤缺损者则同时行皮瓣修复。

3术后处理术后常规抗感染，若一期有皮瓣修复者还需行抗凝、抗痉挛、烤灯保暖、观察皮瓣血运等针对皮瓣的支持治疗，掌侧石膏托伸直位固定3周，伤口2周拆线，4周拆除内固定并进行DIPJ功能锻炼。

4结果本组21例均获得随访，随访时间5～12个月，平均9.6个月。手功能主动活动范围采用Dargan功能评定法评定，评定标准：优：伸指0°，屈指指端过掌横纹；良：伸指受限不超过15°，屈指指端达掌横纹；可：伸指受限15°～45°，屈指指端离掌横纹在2cm以内；差：伸指受限超过45°，屈指指端离掌横纹在2cm以上。本组优16例，良4例，可1例(1例锤状畸形未能完全纠正，伸指受限22°，伴抓捏时关节疼痛，二期行关节融合治疗)，优良率95.2%。

讨 论

1锤状指特征及治疗方法指伸肌腱I区位于手指末节指骨背侧基底至中央腱束止点之间，此区伸肌腱菲薄，位置表浅，在接近其止点的DIPJ背侧与中节指骨骨膜疏松相连，并随关节囊止于末节指骨基底部的背侧和外侧[3]。锤状指就是I区指伸肌腱损伤，导致肌腱连续性中断、伸肌负荷力臂延长，使得屈伸肌腱力量失衡而形成的；而肌腱伴或不伴末节指骨基底部背侧复合组织缺损导致锤状畸形的被归为特殊类型锤状指，其特征及治疗方法鲜有报道。此类特殊类型锤状指均为开放性损伤，且患者以青壮年居多，年龄18～55岁，平均32岁，是家庭及社会的主要劳动力，有些年轻患者尚未婚恋，所以患者对保留指体的完整完美的愿望很强烈，对预后指体的功能及外形要求很高。其治疗难度大，传统采用的方法有：掌长肌腱移植钢丝法重建、掌长肌腱移植骨锚法重建伸肌腱止点以及DIPJ关节融合术等，虽然保留了部分指体的长度，但术后效果多不理想，其外形及功能均不能达到或更接近原有指体拥有的组织结构及功能效果，也不能满足患者及家属的要求。对此类患者，笔者认为：肌腱连续性中断、伸肌负荷力臂延长，使得屈伸肌腱力量失衡是导致锤状指的直接原因，利用掌长肌腱移植重建伸肌腱止点，能保证肌腱断端的完全对接，有效地恢复其连续性，能持续、有力、可靠维持伸肌负荷；同时考虑末节指骨背侧基底骨质缺损、塌陷，DIPJ关节囊、侧副韧带损伤、缺损，利用移植掌长肌腱在末节基底部的返折，可有效填充骨质缺损所遗留的空隙，并能兼顾DIPJ关节囊、侧副韧带的修复。故笔者选择了移植肌腱隧道法重建伸肌腱止点，修复伸肌腱缺损。当前医生追求的目标是术后手指不仅功能要好，且外形也应力求完美，本组21例均采用移植肌腱隧道法重建伸肌腱止点治疗特殊类型锤状指，术后患指对修复效果非常满意。

2隧道法重建止点的优点移植掌长肌腱隧道法止点重建的优点：(1)1/3掌长肌腱的厚度，适宜I区纤细的肌腱的特性；(2)修复肌腱缺损的同时，一并修复了DIPJ两侧侧副韧带，增加关节的稳定性及患指术后捏力；(3)移植肌腱的多点缝合，避免因8字牵拉导致肌束过度集中，不符合运动学的力量传递规则，增加指伸肌腱再次断裂的风险；(4)避免了钢丝法所导致的指端皮肤压迫坏死及二期抽钢丝时对肌腱的再次损伤，同时因钢丝等外露物过多增加感染机会；(5)与微型骨锚法重建止点相比，除了具有较好的经济性外，还避免了末节背侧皮质骨缺失导致骨锚把持力不够而失效；(6)移植肌腱在末节基底部背侧的返折，不仅填塞骨质缺损所导致的空腔，而且增加了DIPJ的接触面积，防止DIPJ向掌侧滑脱而脱位；(7)移植肌腱在末节与基底部骨质无缝捆绑，增加了肌腱的附着性[4]，有利于肌腱止点的愈合。

3术中关键点(1)骨性隧道不应粗大，0.8mm克氏针通过即可，周边应保证两侧骨皮质完整，防止因皮质骨破裂导致移植肌腱固定失效；(2)掌长肌腱切取应既保持其宽度又要减少其厚度，浅1/3层即可，移植时需水平铺开，使传导应力分散，避免应力过度集中，导致重建失败；(3)DIPJ侧副韧带重建时需伸直关节，使侧副韧带处于最大张力位，否则若在屈曲位重建，侧副韧带过短则导致DIPJ伸直受限；(4)术式的顺序是先重建止点，再吻合伸肌腱，吻合时应调整伸肌腱的张力，使患指不受外力作用下DIPJ处于0°位置，然后克氏针过伸位固定DIPJ 5°～10°。

4不足本术式存在以下不足：病例选择上应用于末节骨质缺损范围不超过1/3关节面，若超过则行关节融合术。

[1] 顾玉东，王澍寰，侍德，等.手外科手术学[M].上海：复旦大学出版社，1999：434.

[2] 马伟，蒋子健，朱磊，等.改良伸指肌腱止点重建治疗特殊类型锤状指[J].解剖与临床，2011，16(2)：356-357.

[3] 江起庭，杨丽娜，江志伟.横向“U”形切口治疗锤状指[J].实用手外科杂志，2013，27(2)：110-111.

[4] Taylor CJ,Bansal R,Pimpalnerkar A.Acute distal biceps tendon rupture-a new surgical technique using a detensioning suture tobrachialis[J].Injury,2006,37(9):838-842.

(本文编辑： 黄利萍)

518000 广东，深圳市宝安区松岗人民医院手足外科(刘军，陈峰，艾名洋)； 100035 北京，北京积水潭医院手外科(熊革)

1009-4237(2017)09-0704-02

R 687

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.017

2016-02-26；

2017-03-29)