妊娠晚期合并感染性心内膜炎行心脏手术报道1例

李畑波，顾 强，王学锋，肖颖彬

(第三军医大学新桥医院全军心血管外科研究所，重庆 400037)



妊娠晚期合并感染性心内膜炎行心脏手术报道1例

李畑波，顾 强，王学锋，肖颖彬△

(第三军医大学新桥医院全军心血管外科研究所，重庆 400037)

妊娠合并心血管疾病是导致产妇死亡的非产科因素的首要病因，尽早干预和积极治疗是降低病死率的重要途径。大部分的孕妇在内科治疗下能得到有效缓解，而少部分孕妇在内科治疗无效的情况下需接受心脏外科治疗，如主动脉瘤、风湿性心脏病、心脏肿瘤、感染性心内膜炎等。体外循环是绝大部分心脏外科手术的基础，妊娠期行体外循环对胎儿存在着极大的风险。但随着心脏外科和体外循环技术的发展，妊娠已不是体外循环的绝对禁忌。现报道本院首次收治的妊娠晚期合并感染性心内膜炎患者行心脏手术治疗1例。

1 临床资料

1.1 术前 患者21岁，因“心悸、气促伴间断发热半个月”于2016年2月27日从达州中心医院转至本院心血管外科，转院前已使用万古霉素抗感染2周。入院时妊娠29周，系务农工作者，孕期未行正规产检，心功能Ⅳ级。查体：体温38.9 ℃，血压90/52 mm Hg，身高160 cm，体质量65 kg，口唇轻度发绀，双肺呼吸音清，心率123次/分钟，律齐，心尖部闻及Ⅲ/6级收缩期杂音。宫高30 cm，腹围95 cm，胎心150次/分钟。胎儿彩超：臀先露，脐血流、胎心、胎动正常。心脏超声：二尖瓣增厚，瓣上反流面积12.3 cm2，二尖瓣后瓣可见长约23.5 mm，宽约11.0 mm增强团块回声附着，随心动周期来回甩动；三尖瓣轻度反流；左房前后径57 mm，左室前后径55 mm，右房横径36 mm，右室横径36 mm；射血分数(EF)63%，室间隔厚10.3 mm。达州中心医院(2016-02-17)血液细菌培养提示：革兰阳性菌感染。入院后采取吸氧、抗感染、胎心监测、对症及支持治疗。

1.2 术中 患者于2016年2月29日行全身麻醉体外循环下二尖瓣置换术、三尖瓣成形术，入室后胎心监测130～145次/分钟，左侧桡动脉穿刺测平均动脉压(MAP)。瑞芬太尼0.1 mg、维库溴铵8.0 mg、依托咪酯6.0 mg、咪达唑仑4.0 mg快速诱导后气管插管，呼吸机IPPV模式，频率14次/分钟、潮气量425 mL，右侧颈内静脉置管测压。瑞芬太尼、咪达唑仑维持麻醉。采用Stockert S3体外循环机，常规插管。预充液复方电解质注射液700 mL，20%甘露醇170 mL，黄体酮注射液20 mg，红细胞悬液400 mL，琥珀酰明胶注射液100 mL，20%人血清蛋白100 mL。术中主刀医生与助手配合尽量减少体外循环转流时间和主动脉阻断时间；术中吸除心脏停搏液灌注时冠状静脉窦流出血液，剪除病变二尖瓣送细菌培养后，以碘附棉签于二尖瓣瓣周消毒数次。置换27号SJM人工机械二尖瓣瓣膜，三尖瓣行De Vega成形术。转流时间86 min，主动脉阻断时间51 min。体外循环中肛温35.4～36.7 ℃。术中MAP 40～61 mm Hg，灌注流量70～75 mL·kg-1·min-1，胎心率维持在100～128次/分钟。术中均以去甲肾上腺素调整血压，尿量85 mL，常规超滤1 600 mL，输注红细胞400 mL。术毕胎心率128次/分钟，患者送心血管外科监护室。

1.3 术后 取术中赘生物组织培养5 d，无细菌生长。术后予常规强心利尿、抗感染、抗凝及对症治疗，于术后12 h拔除气管插管。术后反复送血液细菌培养均为阴性，以头孢呋辛抗感染，口服华法林抗凝。因胎儿生长受限，于2016年3月15日转至本院妇产科，患者于2016年3月21日18：12行剖宫产取出活婴1例，性别女，身长45 cm，体质量2 035 g，Apgar评分8分。

2 讨 论

抗感染治疗是感染性心内膜炎的首选治疗，在妊娠情况下抗菌药物的选择是最重要也是最棘手的问题之一。术前血液及术中瓣膜的细菌培养与药敏试验可提供参考，此外，是否加重孕妇肝肾功不全、是否透过胎盘屏障及对胎儿的致畸率等亦是考虑的因素。在缺少细菌培养的情况下，选择亚胺培南-西拉司丁钠较好[1]。本例在各项细菌培养阴性的情况下，选用头孢呋辛为预防性用药。

体外循环方面，妊娠期妇女经受体外循环下心脏手术的术后并发症和死亡率与非孕妇相比无明显差异[2]，但体外循环期间胎儿的病死率远远超过孕妇，死亡率高达33%[3-4]，而如何尽量减少体外循环对胎儿的影响是手术成功的关键。低温技术和体外循环密不可分，低温可导致子宫收缩、酸碱平衡紊乱、胎盘血管收缩及胎儿恶性心律失常，从而引起胎盘低灌注和胎儿缺氧[5]。研究表明，胎盘低灌注和胎儿缺氧是体外循环期间导致胎儿死亡的主要原因[6]。Pomini等[3]分析69名体外循环下行心脏手术的孕妇，其中低温灌注的胎儿死亡率为24%，常温灌注者为0。尽管低温条件能通过减少孕妇和胎儿全身氧耗达到保护作用，但低温带来的胎儿心脏骤停和复温期间的持续性宫缩是引起胎儿缺氧的主要原因。本例采用常温灌注，并于术前运用黄体酮减少宫缩，维持孕妇肛温在35.4～36.7 ℃，取得了较满意的效果。在灌注流量方面，为了防止胎盘低灌注所带来的严重酸中毒，胎儿缺氧及胎儿心动过速等一系列复杂的继发反应，高灌注流量(>2.5 L/m2)和高灌注压(MVP>70 mm Hg)被视为能改善胎盘灌注的重要因素[7]。灌注流量和产妇MAP被认为是判断胎盘灌注的重要因素。同时，胎儿心率过缓也能在胎盘低灌注中出现，而通过加大灌注流量可以改善心率过缓。本例灌注过程中，灌注流量2.7～2.9 L/m2，MAP 40～61 mm Hg，胎儿最慢心率100次/分钟。除此之外，缩短体外循环时间，采用搏动性灌注，吸除高钾心脏停搏液及维持孕妇红细胞压积(Hct)>28%等，亦被认为是影响胎儿预后的重要因素[8]。

综上所述，体外循环并非妊娠的绝对禁忌证[9-10]，通过各临床科室更加紧密的配合，以及体外循环对胎盘影响的进一步深入研究，体外循环技术会更好地服务于妊娠期妇女。

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李畑波(1988-)，住院医师，硕士，主要从事先天性心脏病基础及临床方面的研究。

△通信作者，E-mail：zhao.j@tmmu.edu.cn。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.21.049

R654.2

C

1671-8348(2017)21-3023-02

2017-02-08

2017-04-13)