超声对儿童急性腹痛鉴别诊断的临床研究进展

曾德峰，晏成伟 综述，廖 兵 审校

(重庆三峡中心医院妇女儿童分院儿外科 404000)



超声对儿童急性腹痛鉴别诊断的临床研究进展

曾德峰，晏成伟 综述，廖 兵△审校

(重庆三峡中心医院妇女儿童分院儿外科 404000)

超声检查，多普勒，彩色；儿童；急性腹痛

有流行病学调查显示，大约9%的急诊患儿是因为急性腹痛就诊[1]。但因为小儿表达能力欠佳，无法确切告知疼痛部位、特点，加上对于疼痛耐受较差，查体不配合，常常给疾病诊断带来困难。过去因为分辨率不清晰限制了超声在小儿外科的应用，随着近年来高分辨率超声和彩色多普勒的广泛应用，超声作为一项无创、无辐射的检测手段逐渐成为小儿急性腹痛诊断的一线选择[2]。现将几种常见导致小儿腹痛疾病的超声诊断价值综述如下。

1 肠套叠

肠套叠是5岁以下儿童发生肠梗阻的最常见病因，教科书上常描述为典型三联征，即腹部绞痛、腹部肿块和便血。但是仅有小于40%的患儿有此临床表现[3]，因此通过影像学检测辅助诊断显得尤为必要。过去常以腹部平片观察盲肠和升结肠来判断，但X线片表现不具有特异性，尤其在小儿腹痛的早期诊断中意义有限。Hryhorczuk等[4]研究结果表明，超声对于肠套叠诊断的正确度和灵敏度高达98%。肠套叠在超声的典型特征包括横切面上由高回声黏膜层、低回声肌层及高回声浆膜层组成的“靶环征”或“假肾征”，长轴切面上表现为“三明治征”，外层为肠套叠鞘部，内层为肠套叠套入部。一旦发现这一明显影像学表现，接下来需要进一步鉴别是否为肠套叠类型。通常短轴切面上，小肠型肠套叠最外层壁间距小于或等于1.5 cm，而回结肠型则超过 2.5 cm，且肿块内部含大量脂肪样回声及淋巴结。这一鉴别诊断非常重要，小肠型肠套叠往往可以自行复位好转，而回结肠型则需要紧急手术复位[5]。肠重复畸形、憩室、血管畸形、息肉、黏膜下肿瘤等常继发引起肠套叠的病因也可以被超声所诊断，这些病因的鉴别诊断有利于患儿避免不必要的开腹探查。淋巴瘤、过敏性紫癜引起肠套叠时，超声可见弥漫性肠壁增厚。此外还可以在超声监视下，行水压灌肠治疗小儿急性肠套叠[6-7]。由此可见，超声无论对儿童肠套叠的诊断和治疗都具有较高的临床价值。

2 急性阑尾炎

急性阑尾炎是儿童接受腹部外科手术最常见疾病之一。20世纪80年代超声就已被引入到临床急性阑尾炎的诊断中[8-9]，通常在超声图像上一个正常的阑尾呈细长管状结构，一端连于盲肠，另一端为盲端，直径不超过6 mm，探头挤压易压扁，且周围肠系膜无水肿。阑尾周围炎症表现是间接诊断阑尾炎的可靠征象。相反，如果阑尾周围脂肪回声均匀、清晰，无继发炎症改变，则发生急性阑尾炎的可能性不大。而超声对阑尾穿孔诊断的灵敏度高达86%，主要表现为黏膜下层回声局部中断，伴或不伴阑尾周围积液。有时候严重的穿孔可以使得阑尾在超声上无法显示完整结构，这时候只有依据周围紊乱的积液回声来加以判断，另外超声下见局限性脓液或粪石亦可考虑诊断为阑尾炎。

对于有经验的超声医生阑尾炎的诊断率可以超过95%以上，但是有研究显示超声诊断的灵敏度却只有22%[10]。尽管如此，超声依旧应该被视为诊断儿童阑尾炎的一线检测方法，因为其便捷、廉价、可重复性佳，更重要的是没有电离辐射，此外即使没有诊断出阑尾炎，超声的阴性预测价值依旧很高[11]。

3 肠系膜淋巴结炎

肠系膜淋巴结炎与阑尾炎有着相似的临床表现，包括腹痛、厌食、恶心、呕吐、发烧等，但前者主要继发于病毒性胃肠炎。超声下肠系膜或右下腹淋巴结肿大常见于阑尾炎，若阑尾或其周围无炎症表现，则淋巴结肿大可考虑肠系膜淋巴结炎[12]。目前并无统一的标准定义淋巴结肿大，部分学者以长径大于或等于10 mm 作为标准[13]，而有的则认为其短径超过10 mm 才可[14]。然而，淋巴结短径小于或等于5 mm 也可出现临床症状。在肠系膜根部有多个轻度肿大的淋巴结(长径10～15 mm)，尤其右下腹部发现这一征象时考虑诊断肠系膜淋巴结炎的可能性大。

彩色多普勒血流成像(CDFI)若探测到淋巴结内的血流信号，可辅助诊断。很多无症状儿童中，腹部也可发现稍肿大淋巴结，可能是处于淋巴结炎症早期，或为贾第鞭毛虫病、Crohn病或艾滋病。若发现淋巴结相互融合、缺乏淋巴门或显著肿大，则应考虑到结核感染或淋巴瘤。病毒性胃肠炎的临床表现与阑尾炎或肠系膜淋巴结炎相近，若空肠近端、回肠末端肠壁增厚，则可考虑肠炎。

4 卵巢嵌顿疝

由于小儿腹膜鞘状突未闭合，腹腔脏器沿着鞘状突突出是形成小儿腹股沟斜疝的病理基础。女婴、幼儿卵巢位置高，且随子宫前倾，较易进入腹股沟管，因此除了肠管、大网膜外，卵巢或输卵管亦是常见的疝内容物。此外女婴、幼儿腹股沟管狭小，走行垂直，故发生嵌顿的概率相对较高[15]。尽管临床上女性患儿腹股沟疝伴卵巢或输卵管嵌顿疝发病率较低，但因其症状、体征不明显，容易导致误诊和漏诊。而且这一类型的嵌顿疝不能用手法复位，因此提高早期诊断率对预后极为重要。超声诊断卵巢嵌顿疝的关键是首先明确腹部肿块是否为卵巢组织回声，其典型的超声图像特征为腹股沟区包块处探及卵巢组织回声，呈类圆形或椭圆形低回声，包膜完整，其内在数个极小的圆形无回声区则为卵泡结构[16]。行跟踪扫描后可发现，卵巢上方呈条索状无回声或低回声，且与腹腔相通。彩色多普勒可以显示肿块内血流情况，若嵌顿卵巢内有血流信号，则预后良好；若无血流信号则提示嵌顿卵巢坏死可能性大，预后不良[17]。

当腹股沟疝嵌顿物为肠管时，可压迫变形，常能见到肠蠕动波；若为嵌顿大网膜，超声回声较强，呈网格样。由此可见，典型的卵巢嵌顿超声图像有其特征表现，与嵌顿内容物为其他组织的腹股沟疝较易区分。超声检查敏感、准确而且无创，可以作为女婴腹股沟区包块的首选影像学检查方法，指导早期手术治疗。

5 Meckel憩室

Meckel 憩室是胃肠道最常见的先天性异常，多位于回肠远端，由卵黄管退化不全形成。憩室多无症状，但可引起肠套叠，少数可伴有胃或胰腺黏膜异位，导致肠壁黏膜侵蚀、炎症，出现无痛性便血。Meckel憩室往往容易误诊为阑尾穿孔，二者在临床表现和超声图像表现上均较为相似[18]。但仔细鉴别超声图像可见，与阑尾炎相比，Meckel憩室体积更大，多呈囊性改变，肠壁更厚且不规则，并与小肠相连。若超声表现不典型，可行核医学检查，有症状患者体内常可出现放射性核素异常聚集，其诊断的灵敏度为81%，而特异度高达96%[19]。无论最终诊断为阑尾穿孔还是Meckel 憩室，患儿均需接受手术切除治疗。

6 卵巢扭转

卵巢扭转常常发生在右腹部，临床表现又与阑尾炎相似，需要经过超声测量卵巢大小和血流情况加以鉴别。一项回顾性研究发现，所有扭转卵巢形态均明显肿大，平均体积为对侧正常卵巢组织的12倍，且扭转卵巢直径多大于或等于5 cm[20]。传统经验认为超声发现卵巢内血流减少或消失，可提示扭转。但近年来有研究表明，62%发生扭转的卵巢内依旧存在静脉或动脉血流信号[21]。值得肯定的是，超声对扭转卵巢内血流情况的探测有助于评估其存活情况[22]。

7 小 结

儿童急性腹痛是一个高度非特异性的临床症状，导致腹痛的病因很多，包括但不局限于肠套叠、急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、嵌顿疝、Meckel憩室、卵巢扭转等疾病。而这些疾病之间临床症状和体征又有许多相似之处，超声可通过安全无创的方式，清晰显示腹部组织的解剖结构及毗邻关系，其特征性强，可快速初步辨别腹痛病因，为下一步临床干预治疗提供帮助，值得在儿童普外科处理急腹症时作为首选影像学检查方法。

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曾德峰(1979-)，主治医师，本科，主要从事儿童普外科方面的研究。

△通信作者，E-mail:lb_pediatrics@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.21.040

R445.1

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1671-8348(2017)21-3001-03

2017-03-01

2017-05-04)