47例Paget病临床与组织病理分析

47例Paget病临床与组织病理分析

陈学超 卢宪梅 周桂芝 陈声利 刘永霞 王建文

本文回顾性分析了47例Paget病的临床及病理表现，其中乳房Paget病17例，均为女性，平均发病年龄54．2岁，平均病程19．6个月;乳房外Paget病30例(男28例，女2例)，平均发病年龄68．2岁;平均病程61．96个月。皮损均表现为界清的红斑，表面有渗出、糜烂和结痂。皮损组织病理可见典型的散在或成巢分布的Paget细胞，免疫组化肿瘤细胞表达CK7、CEA、CKpan。45例患者早期误诊为“湿疹”。

Paget病;乳房Paget病;乳房外Paget病

Paget病分乳房Paget病和乳房外Paget病;是皮肤的一种恶性肿瘤，临床酷似湿疹故又称湿疹样癌，极易误诊漏诊，导致延误治疗，影响预后。本文分析我院2010－2015年确诊的47例Paget病的临床与组织病理资料，旨在通过这些资料的回顾性分析，提高临床医师对本病的认识，达到早诊断、早治疗的目的。

1 临床资料

1．1 一般资料共47例Paget患者，乳房Paget病17例和乳房外Paget病30例。其中乳房Paget病均为女性。发病年龄31～78岁，平均54．2岁;病程6～60个月，平均19．6个月;皮疹形态:红斑、渗出、结痂;自觉痒，部分患者觉微痛。乳房外Paget病中男28例，女2例，男女之比14∶1，发病年龄56～87岁，平均68．2岁;病程1～204个月，平均61．96个月;累及部位:阴囊17例，会阴7例，肛周2例，腋窝+阴囊1例，腋窝+胸肋部1例，龟头1例，阴囊+腹股沟1例。皮疹形态:红斑、糜烂、斑块甚至结节(图1)。其中龟头Paget病患者，经仔细询问病史，确认在两年前曾患膀胱癌。两例肛周Paget病，经直肠镜检查未发现直肠癌变。

1．2 诊疗情况47例Paget病中有45例初诊为“湿疹”，按“湿疹”治疗疗效不佳。再次误诊为“红癣”、“家族性慢性良性天疱疮”、“增殖性皮炎”、“增殖性天疱疮”、“基底细胞癌”、“鳞癌”、“Bowen病”各1例，早期误诊率达95．74%。

2 病理资料

2．1 常规组织病理表皮大多增生，表皮全层可见肿瘤细胞又称Paget细胞。Paget细胞的特点是胞体大，胞浆丰富淡染，核大空泡状。或核大深染，胞浆丰富嗜酸性染色，具明显异型性。肿瘤细胞散在或呈簇状分布于表皮，偶见肿瘤组织间较多黑素沉积。部分病例肿瘤细胞沿毛囊及汗腺导管下延，1例见明显向真皮内侵袭性生长(图2)。

2．2 免疫组化其中34例进行了免疫组化检查，主要检测了CKpan、CK7、CEA、S－100。结果CKpan、CK7均阳性，CEA阳性率90．9%(30/33)(图3)，S－100均阴性;部分病例检测了GCDFP15、CK20和HMB45、结果均阴性。

图2 2a:胞浆丰富、淡染，核大空泡状的Paget细胞(HE，×200);2b:肿瘤细胞核大、深染，具有显著异型性(HE，×200);2c:肿瘤细胞表皮内巢状分布，向真皮内侵袭性生长(HE，×100)

图3 免疫组化染色(二步法，×100)

3 讨论

乳房Paget病是一种少见疾病，几乎都与潜在的乳腺导管癌有关，多见于41～60岁的女性患者，男性患者少见，本研究中共17例乳房Paget病，平均年龄54．2岁，平均病程19．6个月，均为女性患者，与大多数的研究结果相同。为此有些学者甚至认为乳房Paget病只发生在女性［1］，但也有男性发病的报道［2］。临床表现:早期表现为鳞屑性红斑、丘疹，随着病程延长可表现为斑块，乳头下陷、甚至破坏乳头，早期易误诊为湿疹。乳房外Paget病见于顶泌汗腺丰富区域，最好发病部位为阴囊，其次是外阴和肛周、阴茎、腋窝、少数可出现于脐窝、眼睑和外耳道。皮损表现为红斑、糜烂或斑块结节。本研究中共30例乳房外Paget病患者，外阴阴囊及肛周部位占绝大多数，其病程1～204个月不等，平均61．96个月，男性患者占绝大多数，平均年龄68．2岁，与乳房Paget相比，患者年龄大，病程长。30例患者早期均误诊为“湿疹”，当发展为糜烂性、结节状、溃疡性、损毁性皮损时，才考虑到本病，行病理检查确诊。

本研究中47例患者病程最短1个月，最长204个月，平均42个月，误诊率95．74%。由此可见该病早期不易诊断，极易误诊，这与袁艳霞、朱小红等的研究结果相似［3，4］。无论是乳房Paget病还是乳房外Paget病，治疗方法首选手术完整切除，越早期，皮损面积可能越小，因此早期诊断该病成为预后的关键。

Paget病的明确诊断依靠病理。乳房和乳房外Paget病的组织病理学表现，均有角化过度和/或角化不全，常有棘层肥厚。肿瘤细胞胞体较大，胞质丰富，淡染或嗜酸性，胞核大，呈空泡状。偶见有丝分裂像。细胞呈单个或呈簇状，通常散在分布于表皮各层。仅有少数Paget病出现显著的异型细胞，称为间变性Paget病。此情况下，常规病理检查难以与Bowen病或原位黑素瘤鉴别，尤其当Paget病伴有色素沉着时，更易与黑素瘤相混淆，因此做常规病理检查的同时做免疫组化检查有助于鉴别诊断。Bowen病一般CK7和CEA阴性，可发生于躯体任何部位，发生在乳头及阴囊部位警惕乳房Paget病的可能。与原位黑素瘤的鉴别，主要依靠免疫组化，黑素瘤时S－100、HMB45和Melan－A阳性可予以鉴别。

在免疫组化方面，本研究选择了CKPan、CK7、CEA、S－100、HMB45、CK20等抗体。CK7是腺癌及上皮细胞癌的特异性标志物，所有的Paget病肿瘤细胞均表达CK7，是其敏感指标之一，本研究的病例100%阳性。CEA的阳性也提示其有腺样分化。当乳房外Paget病出现CK20和CK7均阳性时，要考虑继发性乳房外Paget病的可能，临床应仔细检查直肠肛门及邻近内脏器官有无恶性肿瘤或浸润性癌，来预测导致乳房外Paget病的其他相关癌症的风险性。S－100、HMB45主要是用来鉴别黑素瘤，Paget病时均为阴性。本组病例中发生于龟头的乳房外Paget病患者，在一年前曾患膀胱癌，推测可能是膀胱癌转移至龟头。由于肛周的乳房外Paget病约1/3合并直肠腺癌，因此肛周的乳房外Paget病要警惕合并有直肠的肿瘤。

本病治疗主要是皮损的局部切除，特别是有研究显示67%～100%的乳房Paget病与乳房实质的肿瘤有关［5］，易发生淋巴结转移。Song等人［6］研究显示:在病程1～56个月，平均12．2个月的乳房Paget病患者中72．2%的患者发现腋窝淋巴结转移，因此早期切除可减少肿瘤的转移，提高生存率。但由于种种原因，如早期皮损主要表现为湿疹样改变，不易被识别;或由于部位特殊，患者羞于就诊等，导致该病误诊、漏诊率高，诊断延迟，致皮损面积扩大，局部切除困难。

总之，为了提高该病的早期诊断率，临床医生应高度警剔，对于乳房、外生殖器、肛周等本病好发部位反复发作类似湿疹样的皮疹，尤其按湿疹等治疗疗效不佳者应及早进行病理检查，同时加强对患者的宣传教育，争取早就诊，早诊断、早治疗。

［1］Reginster MA，Quatresooz P，Piérard－Franchimont C，et al．Mammary paget＇s disease［J］．Rev Med Liege，2011，66(5－6):265．

［2］陈常召．乳房Paget病10例报道［J］．实用肿瘤杂志，1990，5(1):34．

［3］袁艳霞，徐春兴，康定华，等．乳房外Paget病37例临床及病理分析［J］．中国麻风皮肤病杂志，2015，31(12):743－745．

［4］朱小红，李明，王利军，等．乳房外Paget病32例临床与组织病理分析［J］．临床皮肤病理杂志，2009，38(10):639－641．

［5］Zakaria S，Pantvaidya G，Ghosh K，et al．Paget＇s disease of the breast:accuracy of preoperative assessment［J］．Breast Cancer Res Trea，2007，102:137－142．

［6］Song Q，Jin Y，Huang T，et al．Diagnosis and treatment of Paget＇s disease of the breast:an analysis of 72 cases［J］．Int J Clin Exp Med，2015，8(10):19616－19620．

(收稿:2016－09－12修回:2016－09－28)

Clinicopathological analysis of Paget＇s disease in 47 patients

CHENXuechao，LUXianmei，ZHOUGuizhi，CHENShengli，LIUYongxia，WANGJianwen．ShandongProvincialandInstituteofDermatologyandVenereology，Jinan250022，China
Correspondingauthor:LUXianmei，E－mail:XinmeiLu2013@163．com

The clinicopathological data of 47 patients with Paget＇s disease were reviewed retrospectively．There were 17 patients with mammary Paget＇s disease and all were female．The average age at onset was 54．2 years and the average duration of the disease was 19．6 months．There were 30 patients with extramammary Paget＇s disease(2 females and 28 males)．The average age atonsetwas 68．2 years and the average duration of the disease was 61．96 months．The clinical manifestation in all patients was demarcated erythema with exudation，erosion and crusting．Biopsy showed sporadic or clustered Paget cells in epidermis．IHC staining of CK7，CEA and CKpan was positive．Forty－five patients were misdiagnosed as eczema at their first clinical visit．

Paget＇s disease;mammary Paget＇s disease;extramammary Paget＇s disease

山东省皮肤病性病防治研究所，济南，250022

卢宪梅，E－mail:XinmeiLu2013@163．com