经三角肌+肱肌分离入路经皮微创接骨板技术内固定治疗肱骨干骨折的临床疗效

胡润武

(南阳市第一人民医院骨一科,河南南阳 473000)

经三角肌+肱肌分离入路经皮微创接骨板技术内固定治疗肱骨干骨折的临床疗效

胡润武

(南阳市第一人民医院骨一科,河南南阳 473000)

肱骨骨折；三角肌；肱肌；经皮微创接骨板

肱骨干骨折切开复位钢板内固定时，手术入路通常采用上臂外侧或后方切口，常需要显露桡神经，钢板也需要置于桡神经深层，操作过程容易出现医源性桡神经损伤。由于上臂内侧解剖结构复杂，内侧切口在临床上应用较少。本研究在上臂前外侧切口基础上，采用经三角肌+肱肌分离入路经皮微创接骨板(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)技术内固定治疗肱骨干骨折42例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年7月至2015年12月本院收治的肱骨干骨折患者42例，其中男27例、女15例，年龄24～67岁，根据骨折AO分型：A型9例、B型19例、C型14例。11例患者伴有不同程度桡侧手指麻木、拇指背伸乏力等，但均无垂腕、手指感觉缺失等明确桡神经损伤表现。患者受伤至手术时间2～7 d，术前均采用临时固定，并注意观察患肢末梢循环，以及手、腕感觉运动情况。

1.2方法

1.2.1手术方法 采用臂丛阻滞麻醉或全身麻醉，患者取沙滩椅位患肢中立位，在肩峰下至肱骨外上髁画“7”字弧形线，沿弧线在近端三角肌前外侧行5～7 cm宽切口，切开三角肌筋膜，通过三角肌前侧内、中亚部肌缝钝性分离出腋神经前支主干及其伴行的血管束，分离并保护该神经血管束，显露骨膜，向下分离显露肱骨三角肌止点上方，充分显露肱骨干上段。在上臂中段前外侧沿肱肌体表投影，在肱肌正中做5～7 cm纵向切口，从肱肌正中纵行钝性劈开，至肱骨骨膜层。用骨膜剥离器紧贴肱骨前外侧骨面自上向下经三角肌止点剥离出钢板放置隧道，至肱肌切开处。通过对抗牵引复位，复位时注意保持肘关节屈曲外旋，并维持肱骨头后倾角，复位后临时克氏针固定，C臂机透视复位满意后，经三角肌侧沿制备的隧道插入肱骨接骨板，经三角肌止点插入肱肌下，接骨板置于肱骨干前外侧面，根据骨折固定需要，选择合适长度的接骨板，近、远端选用螺钉间断固定。C臂机透视证实骨折处对位、对线良好，无成角及旋转畸形，检查肩关节活动良好，冲洗切口，放置引流管，逐层缝合切口。

1.2.2术后处理及随访 术后患肢悬吊固定，48 h内拔除引流管，常规换药、拆线。记录手术时间、术中失血量、平均住院时间、术后近期并发症、骨折愈合时间、肩关节和肘关节屈伸范围。手术2～3 d后开始肩、肘关节被动功能锻炼。3周后逐渐开始主动功能锻炼。肘关节主要行屈伸、旋转等锻炼。肩关节主要做钟摆样运动及前屈、外旋锻炼。患者术后前3个月每月来院随访，行X射线检查，观察骨折位置情况，患肢功能恢复情况，记录术后6个月肩肘关节活动度，按Rodriguez-Merchan标准评定肩肘关节功能。

2 结 果

本组患者均获得6～18个月随访，所有患者骨性愈合，愈合时间3～5个月，均无切口感染、骨折不愈合及内固定断裂等并发症发生。术后6个月肘关节屈曲125°～150°，伸直0°～5°，肩关节外展均能达到90°～120°，上举120°～170°。根据Rodriguez标准评定疗效：优33例，良9例。

3 讨 论

在肱骨骨折手术治疗的过程中，保护腋神经、桡神经，避免医源性损伤是治疗的关键。肱骨干骨折闭合手法复位桡神经损伤风险较高，长期制动，肩肘关节功能差。切开复位可以较好地显露桡神经，但手术创伤较大，而肱骨髓内钉远端精确锁定往往需要磁力导航等设备实现，由于条件限制，多数基层医院肱骨髓内钉开展较少。经三角肌+肱肌分离入路治疗肱骨骨折既可以有限切开复位、减少创伤，又能较好地避开桡神经、腋神经等损伤，可以作为介于传统切开复位和髓内钉固定技术之间的补充治疗方式。

传统的上臂前外侧切口肱肌、肱桡肌间隙入路，以及后方切口、劈开肱三头肌入路，通常需要暴露桡神经，且肱骨外侧或后侧植入钢板时也容易造成桡神经压迫或牵拉[1]。肱肌分离入路在传统前外侧切口基础上，避开肱肌和肱桡肌间隙，从肱肌劈开入路，无需解剖桡神经，从而避开桡神经，为MIPO技术钢板植入提供了解剖学基础[2]。对于肱骨上段，由于腋神经通过三角肌，为避开腋神经，以往常规入路为三角肌胸大肌入路，手术需将三角肌从肌间隙处向外牵引，广泛暴露，手术切口大，术后功能锻炼时依从性差，且由于失去外层肌肉的包绕复位作用，手术复位时间长，出血量也多，创伤大[3]。刘百伟等[4]报道，经三角肌分离入路锁定钢板微创治疗肱骨近端骨折,但未细述三角肌分离间隙。通过解剖20具成年国人肩关节标本发现，在三角肌前侧中、内1/3交界处有一肌肉间隙，即三角肌前侧中内亚部间隙，腋神经在此间隙走行的位置较恒定，神经干较为粗大，无明显分支，肉眼容易辨识，且此间隙内无其他重要血管神经通过；通过模拟三角肌前中亚部间隙入路植入钢板，经此间隙向下扩展至上臂前外侧时，保护好此神经分支后，可以避免其他进入三角肌腋神经分支损伤，为三角肌切开入路植入钢板提供了解剖学基础[5]。

本研究采用三角肌前中亚部肌缝入路，分离保护好腋神经前支主干及其伴行的血管束后，向下分离显露肱骨三角肌止点，钢板远端通过三角肌止点与肱肌交界处插入肱肌下，即可以到达远端肱肌分离切口。Gardner等[6]研究发现，肩峰下缘至腋神经主干下缘有53.2～70.4 mm(平均63.3 mm)的距离，在手术过程中微创复位及经皮钢板置入有可操作的空间。并且肱骨干前侧骨面平整，表面覆盖三角肌和肱二头肌，没有重要的血管和神经通过，适合钢板放置[7]。Korkmaz等[8]报道，肱骨近端骨折治疗与传统三角肌胸大肌入路相比，三角肌分离入路获得较好的早期临床效果和内固定稳定性。Edwards等[9]通过生物力学试验证实，肱骨锁定钢板具有较好的生物力学特性，在侧方应力、轴向旋转应力、固定强度等方面锁定钢板是最稳定的固定措施。利用锁定钢板优势，可在最少干预骨折端血供的前提下达到骨折复位和稳定固定的目的。

本研究发现，经过三角肌止点处通道植入的锁定钢板与肱骨皮质形态贴敷较好，钢板近段被三角肌覆盖，远段埋在肱肌肌纤维下，与桡神经无直接接触。钢板放置长度有较大的选择性，螺钉的植入区域亦比较安全。采用锁定钢板可在较少剥离，较好的骨膜保护前提下实现稳定固定。在具体手术中沿三角肌肌纤维方向纵行钝性分离时，需注意腋神经在三角肌下内侧的解剖走行特点。内固定近端放置时不宜超过肱骨大结节，应在肩峰2～3 cm以下放置，避免肩关节外展时发生肩峰撞击[10]。注意维持肱骨正常的颈干角、肱骨头高度和适度外旋位置。用MIPO技术治疗肱骨干骨折，可减少骨折断端血供的进一步破坏，促进早期愈合，但在技术上要求较高。桡神经臂段卡压征中，神经在肱三头肌外侧头和外侧肌间隔处被卡压者居多[11]。肱骨干中上段骨折采用三角肌+肱肌分离技术，由于钢板置于肱肌深面，对前臂屈肌群的影响较小，本研究随访显示患者肩、肘关节功能良好。

对于肱骨中下1/3段骨折，特别是移位严重者，桡神经被近端骨片上的外侧肌间隔所固定，活动度很小，桡神经大多位于两骨折端之间，或被骨折远端的移位直接顶压[12]。对于伴有桡神经损伤的肱骨干骨折或单纯肱骨干中、下1/3段粉碎性骨折，不建议采用MIPO技术治疗。

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胡润武(1972-)，副主任医师，本科，主要从事创伤骨科研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.039

目的观察经三角肌+肱肌分离入路经皮微创接骨板(MIPO)技术内固定治疗肱骨干骨折的临床疗效。方法选取2011年7月至2015年12月该院收治的肱骨干骨折患者42例，均采用经三角肌+肱肌劈开入路切开复位接骨板内固定术治疗。术后随访，X射线观察骨折位置情况，同时观察患肢功能恢复情况，记录术后6个月肩肘关节活动度，并按Rodriguez-Merchan标准评定肩肘关节功能。结果42例患者均顺利完成手术，术中无重要血管、神经损伤，术后切口均一期愈合。所有患者均随访6～18个月，均无切口感染、骨折不愈合及内固定断裂等并发症发生。术后6个月根据Rodriguez标准评定疗效：优33例，良9例。结论三角肌+肱肌分离入路治疗肱骨干骨折可较好地避免桡神经和腋神经损伤，且显露方便、易于钢板置入，临床效果满意。

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1671-8348(2017)29-4155-03

2017-03-18

2017-06-13)