肛肠疾病问答

文/中日医院肛肠科主任医师 范学顺

确诊肛门直肠周围脓肿应做哪些检查

一般表浅的肛门直肠周围脓肿即在肛周或臀部出现明显的红肿区域，表面高突，如果发于一侧则臀部两侧不对称，如果再伴有疼痛异常、体温升高，很容易确诊。但是有些肛门直肠周围脓肿即使感染很重(如黏膜下脓肿、骨盆直肠窝脓肿等)，也并不伴有明显疼痛，只是以下坠感为主，同时体温明显升高，这时必须借助以下手段才能确诊。

1.触诊这是最简单也是比较有效的检查方法。一般是触摸局部是否有压痛、硬结或包块，以及局部有无热感或波动感，以此判定感染的范围、深浅、有无成脓以及感染大致部位。尤其是患者肛周明显坠痛而肛周又没有明显红肿时，触诊对断定是否存在高位感染更有意义。有经验的医生通过触诊即能做出诊断。

2.脓肿穿刺对于脓肿部位较深难以判定是否成脓时，可以在感染最高突或压痛最明显的部位穿刺抽脓。如果抽出脓液即可确诊；如果未抽出脓液，可能是脓未成或穿刺部位有误，需再次穿刺或结合其他检查方法。

3.实验室检查一般感染范围较小的皮下脓肿白细胞总数有可能正常；感染越深或感染范围越大，白细胞总数越高；白细胞总数超过20×109/L，应考虑是否存在全身血行感染，或者是否存在败血症的可能。

4.脓液细菌培养加药敏试验了解脓液的病原菌种类和对药物的敏感性，为临床治疗提供依据。

5.病理检查取脓腔壁组织做病理检查，可判断病变性质，尤其是在怀疑为特异性感染或恶性肿瘤时，进行病理检查具有较大的诊断意义。

6.超声波检查常用的超声波检查有两种，即辐射式超声波内窥镜和直线式电子扫描超声波断层装置。前者是将探测器置入肛门直肠内，在确认肛门内外括约肌、肛提肌位置的同时，观察脓肿的部位、扩展的范围等，用以判断脓肿与括约肌的关系；后者用以检查直肠下段全周，并确定脓肿本身的上下界限。

7.MRI三维检查是目前最先进的检查手段，MRI软组织分辨率高，能准确描绘肛门内外括约肌、肛提肌与耻骨直肠肌的解剖结构，判断脓肿与肛门各括约肌间的关系，尤对于黏膜下脓肿、直肠骨盆直肠窝脓肿、半马蹄脓肿、坐骨直肠窝脓肿等，能做出精准的描绘，为手术提供较为科学的影像依据。

为什么肠源性肛门直肠周围脓肿单用药物不能治愈

肠源性感染即由肛腺感染造成，最常见，细菌通过肛隐窝内的肛腺开口侵入肛腺后，在小腺管内繁殖，由于括约肌张力的关系分泌物不能排出，形成感染源发病灶，炎症沿着肛腺导管先在括约肌间隙内形成原发脓肿，然后脓肿向下、向外、向前、向后、向上播散，形成各种部位的脓肿。一般这种脓肿的感染菌为肠道细菌，且95%以上均由齿线(肛窦部位)感染所致。由于细菌不断地自肛窦进入脓腔，所以这种情况单用药物很难治愈，即使经过补液抗感染治疗，脓液被暂时吸收或者有一部分脓液从肛窦部位倒流流入直肠，但脓腔仍然存在，不可能被完全吸收，因此用药物是不能彻底治愈肠源性脓肿的，最多只能缓解部分症状。

皮源性肛门直肠周围脓肿单用药物能治愈吗

皮源性直肠周围脓肿多由化脓性汗腺炎、皮脂腺囊肿、毛囊炎等合并感染引起，这类脓肿的感染细菌多为金黄色葡萄球菌，一般没有内口，不与直肠相通，溃破后不形成肛瘘。这类患者常因脓肿的深浅和范围大小不同而有不同的转归。一般来说，脓肿范围小而浅的，经过用药脓液可能被吸收；如果脓肿范围大、脓腔较深，皮下或坐骨直肠窝内腐烂组织较多，用药后也很难治愈，必须手术切开引流。另外，糖尿病、结核以及医源性手术感染(如注射、局麻感染、手术感染)等患者，一旦出现肛门直肠周围脓肿，很难通过药物保守治愈。

所以，临床上肛门直肠周围脓肿的治疗原则是，脓未成时(只出现硬结或包块，尚未化脓)可用药保守治疗，如补液抗炎、中药坐浴、中药辨证治疗、外敷拔毒膏(鱼石脂软膏或如意金黄膏)，经过治疗部分患者症状可能得到控制，但也有患者可能症状继续加重(与感染轻重有关)。而脓肿一旦成脓(检查局部有波动感，患者有明显的局部跳痛)时，就必须及时切开排脓或行一次性根治术治疗。

保守治疗肛门直肠周围脓肿的方法有哪些

有些肛门直肠周围脓肿患者由于特殊原因(如凝血功能障碍、血小板减少症、长期服用抗凝剂、肾功能不全或年老体衰等)暂时不能采用手术进行治疗或者脓肿初期尚未化脓时，可采用药物保守治疗。保守疗法目前一般采用中西药坐浴(中药如祛毒汤、西药如高锰酸钾)，外敷消肿药膏(中药为如意金黄膏、西药为鱼石脂软膏，每日外敷肿块2次以上)，口服中药或静脉输注抗生素等。

中医对本病早有认识，如《黄帝内经·灵枢·痈疽》说：“痈疽发于尻(读kao，是臀部的意思)，名曰锐疽，其状赤坚大，急治之，不治三十日死矣。”据文献记载，“锐疽”是中医最早的有关肛门直肠周围脓肿的病名。宋朝，我国首次将脓肿命名为“痈”。明代《外科精要》中明确了治疗脓肿的原则与方法，确立了本病初期给予消散、成脓期予以托毒外出、脓成后予以及时排脓、排脓后予以补益托毒的基本原则。明代以后，对本病的认识进一步深入，并注意肛门功能的保护。如清代《辨证录》：肛门之肉，不比他处之肉，肛门之皮，不比他处之皮，此处之皮有纵有横，最难生合，况大便不时出入。”这一时期，中医对本病的症状、病势发展、预后的观察也较前更为细致深入。

中医认为，肛周直肠脓肿应根据患者的病程、体质、年龄、性别等进行辨证治疗。①初发期脓肿尚未形成，治疗应以消散为主，使脓肿消散于无形。如果红、肿、热、痛明显，发病较急，给予清热解毒、活血消肿治疗；如果起病缓慢、患者体质虚弱、局部红肿热痛不明显，则给予补阳散寒、宣通气血或滋阴除湿治疗。②酿脓期中医认为热盛肉腐，肉腐成脓，应给予托毒透脓治疗。③溃脓期指脓肿自行破溃或手术切开排脓后，宜补托排脓、生肌散痈，使机体气血旺盛，有助于创面愈合。

现代医学认为，脓肿应抗感染及对症治疗。早期应根据不同的致病菌给予敏感的抗生素。如氨基苷类对大肠杆菌敏感，而对厌氧菌不敏感；甲硝唑、利福平等药物对厌氧菌有较好的抑制作用；如果脓肿为多种菌混合感染，应联合应用抗生素，如庆大霉素或链霉素等与甲硝唑联合应用，以加强抗感染效果；如果结核感染还必须进行抗结核治疗。

中西医结合治疗脓肿早期，对抑制病情的发展、减轻患者的痛苦更有帮助。如果应用中西药不能控制症状，病情还在加重甚至影响小便时，则必须进行手术治疗。