临床医案举隅

刘 洋

上海中医药大学附属龙华医院 上海市 201615

临床医案举隅

刘 洋

上海中医药大学附属龙华医院 上海市 201615

连续两次流产后继发不孕，李祥云教授在治疗过程中运用周期疗法、“补肾祛瘀”法结合辨证施治，此文旨在探讨病例病因病机及处方用药的特色。

不孕；调经；中医疗法

孙某，女，25岁。初诊：2015年8月24日

结婚3年，流产2次。2013年孕2月自然流产，2014年孕2月无胎心胚胎染色体报告：47，xy，+16，16号染色体，存在三体，一胚胎，16号染色体三体综合征。于外院检查二磷酸腺苷（ADP）：83.4↑；血小板最大凝聚率（AA）：83.1（↑）。阴超：双侧卵巢见多个（＞10个）无回声区。平素月经规律，周期30天，量中，伴腰酸。lmp：07.22。患者苔薄黄，脉细。诊断：不孕症。治则：疏肝活血。

处方：熟地黄12g，延胡索12g，丹参12g，牡丹皮12g，川楝子12g，红花9g，当归9g，川芎6g，香附12g，桃仁9g，益母草30g，川牛膝12g，凌霄花9g，鬼箭羽12g，杜仲15g，小茴香6g，荔枝核9g，八月札12g *14贴。常法煎服。

二诊：2015年9月9日。患者基础体温未升，lmp：08.24。刻下：带下多，有拉丝。苔薄尖红，脉沉细。治则：

处方：红花9g，香附12g，当归9g，肉桂3g，鸡血藤15g，枸杞子12g，菟丝子12g，肉苁蓉12g，熟地黄12g，附子9g，桔梗6g，石菖蒲12g，土茯苓30g，仙灵脾30g，桂枝6g，党参12g，黄芪12g *14贴

三诊：2015年9月30日。Lmp：09.27—至今，量少，色淡，夹血块，腰酸，腹胀。苔薄尖红，脉细。治则：健脾活血。

处方：生地黄12g，川芎6g，白术9g，紫石英15g，川楝子12g，淮山药12g，菟丝子12g，香附12g，鸡血藤15g，熟地黄12g，石菖蒲12g，青礞石12g，姜半夏9g，葛根30g，茯苓9g，仙灵脾30g，桔梗6g，威灵仙9g，制首乌9g *14贴

后几诊按上述周期疗法结合辨证论治。患者于2015年12月31日再次复诊。已停经48天。Lmp：11.3。基础体温高相21天。实验室检查（12.16）P：62.9；HCG＞15000。刻下：干呕，乳胀痛，夜寐欠安。苔薄尖红，脉细。诊断为早孕，予以安胎治疗。治则：补肾健脾，养血安胎。

方药：党参9g，黄芪9g，白术9g，白芍9g，菟丝子12g，川断12g，寄生12g，黄芩9g，苏叶9g，苎麻根9g，南瓜蒂9g *7贴

患者保胎至5月。后电话随访生一子。

按语：

患者前后两次流产，伐伤正气，脾肾亦受损，肾气不足，冲任不固，易胎失所养。中医认为肾为先天之本，内寓元阴与元阳，是人体生殖发育的根源，脏腑机能活动的原动力。脾为后天之本，气血生化之源，脾足则生化旺盛，气血充盈，从而濡养肾精。冲脉为“十二经脉之海”掌管女子月经及孕育功能。任脉调理阴经气血，为“阴脉之海”，王冰说：“谓任脉者，女子得之以妊养也”。冲任同起于胞宫，相互交通。故种子之道，需补益肝肾、调理冲任。又《妇科要旨》明确提出“妇人无子，皆因经水不调”、“种子之法，即在于调经之中”。故在治疗不孕症的思路中结合月经周期疗法，即根据月经周期不同时期阴阳、气血的变化规律融合疾病的病机特点来辨证用药。

该患者平素月经规律，初诊时，患者月经将至，服药时应为月经期。此期血海由满而溢，胞宫泻而不藏，血室正开，经血下泄，气亦随血而泄。故气血均以下行为顺。治以疏肝理气、活血调经。方中桃仁、红花、熟地、当归、川芎取自经典“桃红四物汤”，为调经要方，功以活血祛瘀为核心，辅以养血、行气；延胡索、川楝子、丹参、丹皮活血行气，通经止痛；香附、益母草为妇科调经之要药；川牛膝引瘀血下行；凌霄花、鬼箭羽增强活血之效；杜仲调理冲任；小茴香、八月札、荔枝核加强疏肝理气之效。二诊正值经间期，在肾中阳气的鼓动下，阴精化生阳气，出现氤氲的侯。此期冲任气血活动旺盛。治宜温阳通络，行气活血。方中枸杞子、菟丝子、肉苁蓉、仙灵脾补肾益精、温阳促排；当归、熟地、红花、香附、鸡血藤补血活血，行气调经，动静结合；桔梗入气分善上行而升清，气行则血行；党参、黄芪补中益气；肉桂、附子、桂枝补元阳，通经脉，有助于卵泡的发育；石菖蒲、土茯苓除湿豁痰，旨在促进卵泡的排出。三诊快到经后期，经血时下，胞宫、胞脉相对空虚，阴血亦相对不足。此期为“阴血长养”阶段。治宜滋肾益阴养血行血。白术、茯苓、淮山药、生地、熟地合用健脾益气，滋阴养血；菟丝子、紫石英、仙灵脾、制首乌温补肝肾，益精填髓；川芎、川楝子、鸡血藤、香附补血行血、调经活络；石菖蒲、青礞石、姜半夏、威灵仙祛湿化痰；葛根升举阳气。三个周期后患者受孕，因其连续流产两次，故受孕后应即使保胎，治以益肾填精，健脾益气、清热安胎。

该病案为李祥云教授的治疗病例。李教授在多年的临床经验中提出“肾亏瘀阻”之观点，故在上述案列中每个周期段都有活血药的使用。肾主生长、发育、生殖，而肾精足则冲任胞宫得以濡养，血海得以充盈，经水故而调畅。《肾虚血瘀论》：“久病则虚，久病则瘀，虚可致瘀，瘀可致虚。虚则气血运行不畅，瘀滞即生；瘀则机体生新不顺，虚弱乃成。虚瘀相兼，病机错杂。所谓疑难病者，此为其一也。”若肾亏精少，冲任胞宫失于濡养而气血不畅，停滞瘀阻脉络使两精无以相搏，而致不孕。但切记使用活血化瘀药物不能攻伐太过而使正气虚损，当辨证施治，攻补兼施。

刘洋（1991-），女，上海市人。硕士在读，上海中医药大学附属龙华医院。研究方向为妇科内分泌生殖。