液体、升压药、体位对剖宫产术椎管内麻醉低血压研究进展

张 刚 胡 彬

延安大学附属医院 陕西省延安市 716000

液体、升压药、体位对剖宫产术椎管内麻醉低血压研究进展

张 刚 胡 彬

延安大学附属医院 陕西省延安市 716000

椎管内麻醉下低血压是剖宫产麻醉最常见的问题，它可能对母体和胎儿产生潜在的不利影响。本文通过对体位、液体疗法、升压药对低血压的疗效以及对母婴影响的分析，尝试找到一种适用于临床且可行性高的方法，尽可能完全纠正低血压。

椎管内麻醉；低血压；升压药；液体疗法；体位

随着医疗技术水平的提高，世界各地的剖宫产都有升高的趋势。椎管内麻醉因为具有起效迅速、镇痛完善、肌松满意、发生局麻药中毒概率低同时它能避免全麻对母体胎儿的影响，比如;胃内容物误吸、困难气道的管理、全麻药对呼吸的抑制等优势被广泛用于剖宫产术，并被认为是剖宫产手术的首选麻醉方式。腰硬联合麻醉的使用能减少产妇的死亡率和较好的新生儿结局。在椎管内麻醉下剖宫产低血压的发生率为50-70%[1]。低血压主要由椎管内麻醉对交感神经的阻滞和增大的子宫对下腔静脉、腹主动脉的压迫，以及高平面阻滞对心脏加速纤维的抑制。这些作用导致回心血量减少，进一步引起心输出量的减少，从而血压降低。对母亲来说，低血压引起引起不愉快的症状和体征，最常见的为恶心。呕吐、呼吸困难、濒死感为脑灌注减少的表现。长时间发生严重低血压有危重表现，比如器官缺血、意识丧失、心血管衰竭、子宫胎盘灌注减少；对于胎儿子宫胎盘血流灌注不足和胎儿宫内窘迫，其中的主要标志是心动过缓与胎儿酸中毒，所以低血压应该被及时的纠正。有几种方法能减少低血压的发生，包括子宫位移[2]、小腿压缩，液体和升压药。

1 液体治疗

合适的液体治疗能增加回心血量，能降低椎管内麻醉低血压的发生率和减少升压药的用量[3]。液体疗法受许多因素的影响，包括液体的类型、输注的容量、输注的速率、输注的时间[4]。

晶体和胶体已经应用剖宫产椎管内麻醉的循环维持[5]。晶体便宜，更有效的阻滞低血压，往往需要更大的液体量和输注时间，但是大量输注会引起钠水潴留、组织水肿，影响切口愈合等，还可能引起电解质紊乱。最近的一项研究表明在血容量正常的产妇，大量输注晶体液，有潜在破坏血管内皮糖萼（EG）[6]，EG完好时，有调节血流，血凝和炎症，还有阻止血管内液体外渗进入组织间隙的功能。胶体的疗效在许多研究的结果是一致的。最近考克兰的一篇meta[7]分析证实，胶体比 晶体更有效。胶体的使用大家仍然存在一些顾虑，就是关于它的过敏。对肾功能和凝血功能的影响。

2 升压药

许多研究对不同药物阻止和治疗椎管内麻醉下剖腹产低血压进行了比较，但是研究结果有非常大的争议，没有就这个问题达成一致。剖腹产椎管内麻醉下低血压升压药的选择是一个长期存在的争论[8]，现在用于治疗椎管内麻醉低血压的升压药重要有麻黄碱、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素等。

麻黄碱作为阻止和治疗椎管内麻醉低血压已经许多年了，但是最近人们担心他引起的一些并发症，比如∶阵发性室上性心动过速、快速耐受和胎儿酸中毒。胎儿的酸中毒的主要因素是麻黄碱的广泛应用[9]。Nagan Kee等人的研究表明在麻黄碱组，脐静脉和脐静脉PH、碱剩余是比较低的，但是乳酸、葡萄糖、去甲肾上腺素的血浆浓度是高的，这可能的机制是麻黄碱较多的通过胎盘，少的经过早期代谢和再分布[10]。最近的meta分析明确证明去氧肾上腺素和麻黄碱比较减少胎儿酸中毒的风险[11]。

去氧肾上腺素是一个强效的a受体激动剂，无B受体激动效应。早期的动物研究表明单纯的a受体激动剂潜在的减少子宫胎盘的灌注，特别是有慢性高血压、子痫前期的产妇，进而对胎儿产生潜在的影响，但是许多临床研究使用去氧肾上腺素，没有证据显示有不利影响[12]。去氧肾上腺素起效快、作用时间短，连续性输注对减少低血压的发生率和减少恶心呕吐是安全和有效的办法[13]。最近的研究提示预防性固定速率的去氧肾上腺素能减少低血压的发生率和安慰剂比较，Allen研究比较四种固定输注方案，研究表明25ug/min、50ug/ min比75ug/min、100ug/min能提供更好的母体血流动力学[14]。可变的输注速率能更好的维持血流动力学的稳定，输注速率应该根据血压的应答做出调整，但是心率的改变也是有用的，因为心率是连续性测量，它可能更敏感和更早的表明血流动力学的改变。预防性输注和治疗注射比较，预防性输注和负荷剂量比单纯负荷剂量更有效维持血流动力学稳定[15]。

去甲肾上腺素的药物性能表明，它可以有效地替代去氧肾上腺素。去甲肾上腺素不仅有强效的α受体激动作用，而且有相对较弱的β受体作用，它能够有效地维持椎管内麻醉下剖宫产的血压，而且有增加心率和心输出量的趋势和去氧肾上腺素相比。去甲肾上腺素以前主要用于感染性休克[16]，但是它的使用说明上有这种用法。Ngan Kee et al[17]研究比较了去氧肾上腺素和去甲肾上腺素，两组收缩压是相似的，然而心率去甲肾上腺素组明显高于去氧肾上腺组（P=0.039），心输出量去甲肾上腺素多于去氧肾上腺素组（P＜0.001），UV pH ,和UV 氧含量和去氧肾上腺素比较是高的。两组的其他参数是相似的，没有统计学意义。到现在为止，相关的文献还是比较少的[18]，去甲肾上腺素的最适剂量还有的它的一些不良影响还需要进一步的研究。

3 体位

动静脉的严重失代偿压缩也是引起母体低血压的主要原因。最近的系统评价比较8种手术过程的体位，但是没有明确的结论[19]。Calvche等人的研究表明使用右腰部楔形不能有效的减少低血压的发生率[20]。倾斜仰卧位被用来解除增大的子宫对腹主动脉和下腔静脉的压迫，但是下腔静脉压迫被证明倾斜角度高达34，15°不足以有效解除压迫，完全的侧卧位可能是被提倡的。Mendonca等人研究表明，完全的左侧卧位和倾斜的仰卧位能减少早期低血压的发生率[21]。

关于剖宫产椎管内麻醉采取何种体位穿刺，以及穿刺完毕后保持的体位，现在也没有达成一致的共识。关于穿刺后保持体位，现在许多研究认为是完全的侧卧位。

4 展望

椎管内麻醉低血压一直存在的争论。一种方法不能够完全改变低血压的发生，而且会带来药物的副作用以及对胎儿潜在的危害和过量的液体输注，对于健康产妇可能导致组织水肿，对于有妊娠高血压疾病的患者可能会出现肺水肿，甚至器官器官功能衰竭。所以需要多种方法的联合，从而达到控制低血压的发生率。

目前的研究中存在的问题，低血压的胎儿和母亲的影响，仅仅局限于围术期，缺乏长时间随访的研究。而且很多的研究都是健康产妇，忽略了病理产妇更需要精确化的，细心的管理。去甲肾上腺素是否能安全用于临床，还有它的合适剂量是多少，还有它的给药途径等问题还需要进一步的研究。随着监测手段的更新，通过监测中心静脉压、心输出量等手段，评估液体的输注量和速度，以及使用何种类型的液体，找到一种更好的液体治疗方案。每个产妇子宫增大的程度不同，通过改变体位能完全解除增大子宫对下腔静脉的压迫，这个合适的体位需要大样本的研究，还有在相同的腰麻液情况下，比较血流动力学与体位的时间关系。

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张刚，男，麻醉学，延安大学附属医院。

胡彬，教授，主任医师，延安大学附属医院。