手术方式影响肺癌淋巴结升级现象的研究进展

汤海森郭永庆

1中日友好医院临床研究所 北京市 100029 2中日友好医院胸外科 北京市 100029

手术方式影响肺癌淋巴结升级现象的研究进展

汤海森1郭永庆2

1中日友好医院临床研究所 北京市 100029 2中日友好医院胸外科 北京市 100029

肺癌是我国发生率及死亡率最高的恶性肿瘤，而非小细胞肺癌（NSCLC）占其中的80%。早期NSCLC仍以手术治疗为主。精准的淋巴结分期直接影响到患者的TNM分期、后续治疗方案及预后。近来，多个研究发现，胸腔镜手术（VATS）的淋巴结升级率（Nodal upstaging）低于传统开胸手术。这使人们开始怀疑VATS手术的淋巴结评估能否完全替代传统手术。产生这一现象的原因也值得胸外科医生进一步探讨。

非小细胞肺癌；淋巴结升级；胸腔镜手术；开胸手术

肺癌是全世界发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌患者占80%。当患者确诊NSCLC后，精确的分期将确定其治疗方式及预后。早期非小细胞肺癌主要通过手术进行根治。目前，主要的手术方式包括传统开胸肺叶切除术及电视辅助胸腔镜（VATS）肺叶切除术。研究发现，VATS手术在手术创伤、术中出血、术后疼痛、住院时间等方面优于传统手术[1]。胸腔镜手术成为越来越多的胸外科医生的首选手术方式。

自VATS被用于治疗非小细胞肺癌以来，其能否达到与开胸手术相媲美的淋巴结切除效果一直是人们争论的焦点。最近的文献报道指出，VATS在清扫淋巴结的站数及个数上均与开胸手术相当，甚至在某些方面优于开胸手术[2]。但也有研究者表达了相反的观点，认为腔镜手术的淋巴结采集效率低于传统手术[3]。

淋巴结升级（Nodal Upstaging），指的是术前检查淋巴结阴性（cN-）而术后病理学发现淋巴结转移(pN+)。淋巴结升级分为升级至肺门及支气管淋巴结（N1）和升级至纵隔淋巴结（N2）两种。2012年Boffa等[4]在对美国胸外科协会数据库中的11500名患者进行回顾性研究时发现，与传统开胸肺叶切除术相比，VATS手术组的淋巴结升级率更低且在升级至N1的比例（下称N1升级率）两组存在差异（9.3% vs 6.7%，P＜0.001），而升级至N2的比例（下称N2升级率）则相似（5% vs 4.9%，P=0.52）。Licht等[5]在纳入了2007年至2013年丹麦肺癌登记处的所有早期肺癌手术患者后则发现不仅VATS组与传统手术组的N1升级率存在差异（13.1% vs 8.1%，P＜0.05），VATS组的N2升级率也更高（11.5% vs 3.8%，P＜0.05）。后有多个学者从不同的数据库对这一现象进行了研究，均证实了VATS组的淋巴结升级率高于传统组[6-8]。

胸腔镜肺叶切除术的淋巴结升级率低有可能意味着行该手术对于淋巴结的评估不如传统手术充分，从而对后续治疗方案及预后的判断产生影响。下面对这一现象产生的原因进行分析。

1 术前分期

目前非小细胞肺癌术前淋巴结分期的主要方法分为侵入性及非侵入性检查两种。

CT可以看到增大的纵隔淋巴结，是目前临床应用最为广泛的术前检查。根据2013年美国胸科医师学会（ACCP）非小细胞肺癌分期指南，CT的敏感性及特异性分别为55%、81%。而目前公认更为理想的无创肺癌分期方法正电子发射计算机体层显像-Χ线计算机体层成像（PET-CT）的敏感性约为81.3%，特异性约为79.4%.

由于无创术前检查的临床分期与术后病理分期的差距较大，ACCP指南建议对CT或PET-CT发现可以淋巴结转移的患者进行组织采样。目前这样的有创检查包括纵隔镜、超声内镜针吸活检术（EBUSTNBA及EBUS-FNA）及VATS。且有研究证实，其敏感性及特异性均高于无创临床分期方法[9]。

Boffa等[4]在对11500名行肺叶切除术的早期非小细胞肺癌患者资料进行回顾时发现，相较于传统开胸组，VATS手术组患者使用PET-CT及有创术前分期手段的比例更高（51% vs 29%，P＜0.001）。这使得VATS组的术前分期更加精确，与术后病理分期的差距更小，从而降低了淋巴结升级的可能。但在其他的一些研究手术方式之间差异的文献中均认为两组中分期检查手段并无明显差别[5-8]。有关这一点需要更大范围的回顾性研究证实。

2 病人术式选择

除了术前分期方法在两种治疗方法之间存在的差异之外，多个研究者认为医生选择特定术式的动机也是影响淋巴结升级率的重要因素，而这一动机往往未被计入研究数据当中[4-8]。Boffa等[4]认为，外科医生会因为这些未记录在案的因素产生混杂从而扩大了两种术式间的差别。例如，Herbert等[6]发现，接受两种不同术式的患者的肿瘤位置存在差异。在传统手术组内，中央型肿瘤的比例高于VATS组。而中央型肺癌患者出现“意外性”淋巴结转移的可能性更低。同样地，患者的年龄、基础疾病情况、肿瘤大小均会对术者的术式选择产生影响。而多个研究者认为这些决定术式的因素也与术者的临床经验甚至手术习惯有关，且被认为是一个良好的临床判断。

3 手术技术

手术中，VATS能否如传统开胸手术一样充分地进行淋巴结清扫仍然存疑。Delinger等[10]在回顾性分析两种术式中淋巴结切除情况时发现，传统组的淋巴结切除个数更多，亚组分析中发现仅N2淋巴结有统计学差异（2.5±3.0 vs 3.7±3.3，P=0.004），而N1淋巴结则两组相似（5.2±3.6 vs 4.9±4.2，P=0.592）。他们将这一发现归结于左侧VATS手术时隆突下淋巴结切除困难及切除5、6组淋巴结时视野不佳。而Boffa等[4]则得出了传统手术切除肺门及支气管周淋巴结更为完全的结论。Merritt等[8]对于得出传统组纵隔淋巴结切除效率更高的结果做出的解释是：在目前现有的VATS视野下，完整切除淋巴结在技术上要求更高，且在有限的工具下有效率地切除淋巴结需要大量的手术经验。

4 总结

虽然原因未明，但胸腔镜手术组的淋巴结升级率低于传统组的事实是存在的，且并没有确切证据否认手术技术的差异是造成这一现象的原因之一。所以仍然对那些淋巴结升级可能性大的患者进行VATS手术是危险的。有研究者认为，VATS手术应严格限制在最大径小于3cm的外周型病变，且对直径大于2cm的患者行VATS手术前应例行有创淋巴结检查[8]。

随着技术的进步，VATS肺癌手术的应用会更加广泛并向基层医院进行推广。比较两种手术方式在淋巴结清扫及远期生存率上的差异从而对特定患者所行术式加以限定是科研工作者们下一步的研究方向之一。

（通讯作者：郭永庆）

[1]Nwogu,C.E.et al.VATS lobectomy has better perioperative outcomes than open lobectomy:CALGB 31001,an ancillary analysis of CALGB 140202 (Alliance).Ann Thorac Surg,2015,99(02):399-405.

[2]Palade,E.et al.Video-assisted vs open mediastinal lymphadenectomy for Stage I non-small-cell lung cancer:results of a prospective randomized trial.Eur J Cardiothorac Surg,2013,44(02):244-9.

[3]Lee,P.C.et al.Long-term survival after lobectomy for non-small cell lung cancer by videoassisted thoracic surgery versus thoracotomy.Ann Thorac Surg,2013,96(03):951-60.

[4]Boffa,D.J.et al.Lymph node evaluation by open or videoassisted approaches in 11,500 anatomic lung cancer resections. Ann Thorac Surg,2012,94(02):347-53.

[5]Licht,P.B.et al.A national study of nodal upstaging after thoracoscopic versus open lobectomy for clinical stage I lung cancer.Ann Thorac Surg,2013,96(03):943-9.

[6]Decaluwe,H.et al.Central tumour location should be considered when comparing N1 upstaging between thoracoscopic and open surgery for clinical stage I non-small-cell lung cancer.Eur J Cardiothorac Surg,2016,50(01):110-7.

[7]Martin,J.T.et al.Nodal Upstaging During Lung Cancer Resection Is Associated With Surgical Approach. Ann Thorac Surg,2016,101(01):238-44.

[8]Merritt,R.E.C.D.Hoang,and J.B.Shrager.Lymph node evaluation achieved by open lobectomy compared with thoracoscopic lobectomy for N0 lung cancer.Ann Thorac Surg,2013,96(04):1171-7.

[9]De Leyn,P.et al.Revised ESTS guidelines for preoperative mediastinal lymph node staging for non-small-cell lung cancer.Eur J Cardiothorac Surg,2014,45(05):787-98.

[10]Denlinger,C.E.et al.Lymph node evaluation in video-assisted thoracoscopic lobectomy versus lobectomy by thoracotomy.Ann Thorac Surg,2010,89(06):1730-5.

汤海森（1990-），男，安徽省人。中日友好医院在读研究生，主要研究方向为普通胸外科手术。

郭永庆（1958-），男，北京市人。现为中日友好医院主任医师，主要研究方向为肺癌的发病机制，早期诊断和治疗。