老年原发性高血压的治疗

宋小燕 黄 玮

重庆医科大学附属第一医院 重庆市 400014

作者信息宋小燕，重庆医科大学附属第一医院，专业：心血管内科学。主要研究方向为高血压、冠心病、心力衰竭。黄玮，重庆医科大学附属第一医院。

老年原发性高血压的治疗

宋小燕 黄 玮

重庆医科大学附属第一医院 重庆市 400014

目的:本文对60岁及以上老年原发性高血压的降压治疗目标，高血压的药物与非药物治疗进行综述。

老年；高血压；治疗

高血压是一种非常常见的慢性疾病，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中有2人患高血压[1]，≥60岁老年人的高血压患病率约50%，已成为我国老年人群心脑血管病最主要和最重要的危险因素[2]。高血压的适当管理可降低心脑血管疾病、肾脏疾病和死亡的风险[3]。然而，确定最合适的目标血压一直备受争议，特别是对≥60岁的成年人来说。当制定≥60岁成人的血压目标时，临床医生需要考虑可能影响治疗的其他合并症。治疗高血压的方法包括非药物治疗和药物治疗。

1 血压的准确评估

临床医生在开始降压治疗或者改变治疗方案之前，应确保血压测量的准确性。测量坐位血压，使患者坐下休息5分钟后多次测量读数。估定血压值应在多次测量以后，不管在病房、门诊测量，还是家庭血压监测。一些患者在医院测量血压升高，被称为“白大衣高血压”，应尽量避免白大衣高血压，重视动态血压监测与家庭自测血压。

2 降压目标

目标血压取决于许多因素，包括合并症、服药风险、不良事件的风险和降压治疗的成本等。临床医生在制定治疗≥60岁患者降压目标前，应评估患者的心血管风险、降压治疗所带来的获益风险比。

2.1 ≥60岁老年原发性高血压患者的目标血压

治疗老年高血压选择中度血压目标（150/90mmHg）可降低脑卒中、心脏事件和死亡率。该获益适用于大多数的成年人，无论这些患者是否合并糖尿病。在较高的血压基线水平前提下，患者可绝对获益。

针对年龄≥60岁高血压患者，伴有卒中或短暂性脑缺血发作史的，应尽早开始加强药物治疗，以达到<140mmHg的目标收缩压，从而减少卒中复发的风险。研究表明，早期TIA或卒中老年患者的高血压治疗，收缩压目标为130-140mmHg，与更高的血压目标比较，可降低卒中复发率，而对心脏事件或全因死亡率无明显影响。

针对部分≥60岁的成年高血压患者，合并高危心血管病风险的，应尽早考虑开始或加强药物治疗，以达到小于140mmHg的目标收缩压，来降低中风或心脏事件的风险发生。

SPRINT研究发现，在没有糖尿病或既往卒中的成年患者中，目标收缩压<120mmHg与<140mmHg相比，心血管疾病风险更高，并且基线收缩压<140mmHg可显著降低致死性和非致死性心血管事件和全因死亡率。与此相反，ACCORD研究只包括合并2型糖尿病的成人，统计学结果并没有显著减少非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡的主要复合终点事件。这项研究发现中风事件减少，但收缩压的目标<120mmHg与<140mmHg相比，有较严重的相关不良事件。

2.2 ≥80岁老年高血压患者的目标血压

目前仅有HYVET研究是专门针对高龄高血压患者的，但该研究排除了年老虚弱、认知功能障碍、伴随多种疾病等健康状况差的特殊人群，仅仅纳入一般健康状况良好的患者作为受试者。研究表明对高龄高血压患者的降压治疗是有益的。针对收缩压在140-159mmHg的高龄患者，降压治疗是否能够使患者获益尚无证据支撑。专家建议高龄患者收缩压≥160mmHg时启动降压治疗，在控制收缩压时应尽量避免舒张压<60mmHg，目前针对舒张压的治疗证据不足；高龄虚弱老年患者的收缩压控制目标是<150mmHg，但不低于130mmHg，当收缩压低于130mmHg时，应考虑减小降压药物剂量乃至停药。

3 高血压的非药物治疗

降低血压有效的非药物治疗选择有：戒烟，戒酒，减肥，运动、增加体力活动等生活方式的改变。饮食习惯的改变包括DASH（停止高血压的饮食方法），限制钠盐，增加钾、钙、镁的摄入，补充叶酸、鱼油、维生素等。心理治疗有心理干预，心理支持，放松疗法等。还包括中医针灸推拿、疫苗、基因疗法、交感神经支配术疗法等新型的治疗方案。非药物治疗较药物治疗相比较，副作用较少，并且有其他的积极影响；因而常作为第一治疗，或者与药物治疗同时启动。

4 高血压的药物治疗

有效的降压药物的选择如噻嗪类利尿药、ACEIs、ARB、钙通道阻断剂和β-受体阻滞剂。HYVET研究结果表明，在80岁以上的老年高血压患者中，与安慰剂对比，血管紧张素转换酶抑制剂培哚普利，联合噻嗪类利尿剂吲达帕胺，可显著降低重大心血管事件和全因死亡风险。噻嗪类利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂应作为高龄患者的优选降压药物。对于正在接受降压药物治疗且耐受性良好的患者，进入高龄阶段后仍可继续原治疗方案。对于合并多种慢性疾病，或衰弱的≥60岁的患者来说，他们有较高的心血管风险，往往采用多种药物治疗。然而他们更容易出现严重的晕厥和低血压现象，药物治疗方案难以管理，成本和药物相互作用的风险增加。当临床医生在选择药物时，应该选择具有类似疗效的通用处方而不是名牌药物，以降低成本，使患者更好地坚持治疗。

医师在制定降压治疗时应对老年高血压患者的一般状况、临床合并症、认知功能、经济条件、依从性等进行综合评估，动态地随访患者的血压及整体健康评估，合理地调整治疗方案。

（通讯作者：黄玮）

[1]刘力生.中国高血压防治指南 2010[J].中 华 高 血 压 杂志,2011(08)：701-743.

[2]冯颖青,孙宁玲,李小鹰等.老年高血压特点与临床诊治流程专家建议[J].中华高血压杂志,2014(07)：620-628.

[3]Effects of treatment on morbidity in hypertension.Results in patients with diastolic blood pressures averaging 115 through 129mm Hg[J]. JAMA.1967,202(11)：1028-1034.

作者信息宋小燕，重庆医科大学附属第一医院，专业：心血管内科学。主要研究方向为高血压、冠心病、心力衰竭。
黄玮，重庆医科大学附属第一医院。