促进中厚皮片移植供皮区修复的研究进展

吕鑫　李磊　张正文

[摘要]皮片移植是整形外科修复创面的常用方法，中厚皮片因其易成活、来源广等优点而得到广泛应用。然而，在受区得以修复的同时，供区的修复却常被忽视，给患者带来不必要的痛苦。促进供区修复的研究近年来主要围绕新型敷料的应用、微粒皮回植技术及生长因子的应用等方面进行，现就这些方面的进展进行综述。

[关键词]供皮区修复；新型敷料；微粒皮回植；生长因子

[中图分类号]R622

[文献标志码]A

[文章编号]1008-6455（2017）01-01 33-03

皮片移植术最早出现于19世纪后期，刃厚皮片（Vollier Thiersch氏皮片）和全厚皮片（Wolf氏皮片）是最早所采用的形式。1939年Padgett-Hood发明鼓式取皮机后，精准的刻度调节便于各种厚度皮片的切取，中厚皮片的应用也逐渐普遍起来。中厚皮片通常分为0.3～0.4mm的薄中厚皮片、0.5～0.6mm的一般中厚皮片、0.7～0.8mm的厚中厚皮片。皮片移植是目前修复创面的常用方法，因中厚皮片具有易成活、取皮范围广、操作便捷等优点而成为受外科医师普遍欢迎的手术方式。但是临床上经常遇到受区皮片己愈合，供皮区却迁延不愈的尴尬局面，严重者甚至形成慢性创面，这成为了困扰医生及患者的一大难题。临床医生对于皮肤受区的关注往往大于对供皮区的关注，对于供皮区处理方法的研究并不多见。主要可归纳为：新型敷料的应用、微粒皮回植技术、生长因子的应用等。

1.中厚皮片移植供皮区修复的过程

皮肤是由表皮、真皮及皮下组织构成的机体最大的器官。表皮由内向外依次分为基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层。基底膜是表皮与真皮的桥梁，真皮内有丰富的血管、汗腺、皮脂腺等皮膚附属器。中厚皮片移植后，供皮区依靠基底残存的毛囊、皮脂腺、汗腺的上皮细胞的分裂、增生和爬行而自行愈合。供皮区修复主要可分为细胞体液阶段、氨基多糖和胶原的沉积聚合阶段、瘢痕的重塑阶段。供皮区1周左右被新的上皮覆盖，6周后上皮外观趋于正常。在供皮区上皮化中，皮肤中胶原蛋白的改变非常重要。在最初的3周里，胶原蛋白的降解多于生成，而在后面的2周里，胶原蛋白生成与沉积却多于降解。第6周时真皮内一半的胶原蛋白被更新。新生的组织与原来皮肤最大的区别就在于弹力组织的差异。胶原蛋白的降解与沉积类似浅II度烧伤患者的愈合过程。实验也证明，在修复的过程中，供皮区的毛囊大部分消失，愈合后几乎无毛发生长或毛发变得稀疏。总体来说，供皮区修复的过程就是胶原蛋白及纤维组织的更新过程。

2.新型敷料的应用

2000年，美国食品与药品管理局（FDA）颁布伤口医疗用品（包括外用药与敷料）行业指南，其中指出伤口始终处于湿润环境是标准处理过程，证明了生物敷料作为伤口敷料的价值。以往对于供皮区，医生普遍采用普通纱布或油纱等传统敷料覆盖伤口。传统敷料吸湿性良好，能够营造干燥环境，一定程度上降低感染的几率。但伤口渗出物干燥后会发生敷料粘连的现象，移除敷料时会造成患者的疼痛及组织的二次损伤。新型敷料一般应具备以下特点：①组织相容性好，不会引起组织反应；②具有抗菌或抑菌作用，有效预防感染；③保湿性良好，能够吸收渗液，维持湿性环境；④不与组织粘连，去除时不会引起组织的损伤。

2.1新型敷料促进供皮区愈合的机制：新型敷料主要从维持湿性环境、低氧或无氧微酸环境、酶学清创功能、减轻疼痛四方面促进口愈合。湿性环境可以为生长因子提供适宜的生长环境，从而促进细胞的增殖分化，同时可以增加表皮细胞的迁移速率和增强白细胞的功能。低氧或无氧的微酸环境可以抑制细菌的滋生，有利于成纤维细胞的生长及血管增生。生物酶的激活可以加速蛋白和坏死组织的溶解。新型敷料主要可分为以下几类。

2.1.1生物敷料：生物敷料可分为普通生物敷料和合成生物敷料。普通生物敷料常见的有同种异体、自体或异种皮，多用于供皮区较大、修复过程较慢的患者，以及一些创面面积较大、供皮区受限的患者。脱细胞技术的应用降低了普通生物敷料的免疫原性，从而降低了排斥反应发生的可能性。不仅如此，普通生物敷料还具有良好的透气性，实验证明该类生物敷料的应用可在一定程度上减少瘢痕的增生。

另一类生物敷料即合成生物敷料，多从动物的组织提取，常见的有明胶敷料、胶原蛋白敷料、动物毛敷料、纤维蛋白敷料、生物流体膜、壳聚糖敷料、丝素蛋白敷料等，此类生物敷料单独应用时功能局限。复合材料敷料研究近年开展较多，目前将壳聚糖与胶原蛋白、海藻酸钠、纤维素等复合制备的多种壳聚糖敷料逐步被患者接受。

2.1.2人工敷料：由于生物敷料取材有限，人工敷料近年的研究趋于成熟，常见的有以下几类：

2.1.2.1泡沫型合成敷料：此类敷料原料有聚乙烯丁醛、聚氨基甲酸乙酯、聚氨酯、聚己烯醇等，有大量孔洞结构，吸收渗液作用较强，但由于材料不透明，难以观察供皮区愈合情况，一旦感染难以发现而延误治疗。

2.1.2.2喷雾型合成敷料：高分子聚合物及溶酶制成液体剂型直接喷洒于供皮区表面，可形成一层薄膜，便于观察供皮区愈合情况，但由于其形成的薄膜易破损，常与其他保护性敷料联合应用。

2.1.2.3薄膜型合成敷料：主要为医用薄膜覆盖压敏胶制成。形成湿润环境，隔离外界，便于观察供皮区愈合情况。但吸收渗液作用差，对于感染较重的供皮区不易使用。

2.1.2.4藻酸盐合成敷料：藻酸盐是由海藻中提取的藻蛋白酸，此类敷料具有极强的吸湿性，且可促进供皮区止血。但其吸收渗液后外观与脓液相似且具有臭味，易与感染混淆。且其干燥后形成硬痂，去除时易造成供皮区的二次损伤。

2.1.2.5载药类合成敷料：将敷料中加入药物成分，促进供皮区愈合，降低感染几率，此类敷料称为载药类敷料。常见的有载银敷料，洗必泰敷料等手术用消毒敷料、紫榆三黄油纱布等中药油液敷料、红霉素敷料等药物软膏类敷料。全身应用抗生素时供皮区抗生素浓度相当低，当局部应用抗生素类等载药敷料时，局部抗生素浓度升高，抗感染能力增强。

3.微粒皮回植技术

将刃厚皮片剪成直径0.6～1.0mm的颗粒即为微粒皮。将皮片（厚度0.1～0.25ram）用剪皮机或手工剪刀加工成近似圆球状颗粒大小为0.3～0.5mm的多面体，制成浆状，称为皮浆。微粒皮可按照一定的扩张比直接移植于创面上，皮浆更加便捷，术中可直接均匀涂抹于创面。

微粒皮及皮浆形态为浆状，所需皮量与完整皮片移植相比更小，故而取材更容易，植皮后剩余皮片即可制成微粒皮皮浆。且微粒皮无论以何种方式着床，成活率均较高，由于其不存在确定的角化层，无需考虑皮片正反，术中直接涂抹，简单便捷。自体皮片的生长是从周边向外扩展，皮片越小，边长越大，扩展的倍数也越大。

由于微粒皮体积较小，故其成活对外层覆盖物有较强的依赖性。在各种覆盖物中，目前公认同种异体皮最好，因其覆盖后局部环境接近自体生理条件，利于微粒皮生长。但异体皮来源有限、价格昂贵，并有传播病源微生物的可能性。而且按照国内医学伦理道德的规范化及制度化，同种异体皮的获取受到了严格的限制。新鲜猪皮却不受此类限制，它来源广泛、制作简单，但因其抗原性较强且携带一部分细菌，故易发生排斥及感染。

目前，微粒皮在烧伤及创面修复中应用较广泛，研究较多；应用于供皮区修复方面的研究相对少见，但通过现有的研究可见，利用微粒皮回植促进供皮区修复是一种易于实现且行之有效的方法。但微粒皮的应用不应是单独的，与新型辅料相结合更易体现其价值。

4.生长因子的应用

对于供皮区修复，主要涉及到的细胞因子有碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growthfactor，bFGF）、表皮细胞生长因子（endothelial cellgrowth factor，EGF）、转化生长因子-β（transforminggrowth factor-β，TGF-β）、血小板衍化生长因子（platelet-derived growth factor，PDGF）和胰岛素样生长因子（insulimlike growth factor，IGF）等。研究表明，外源性生长因子的应用可以缩短创面愈合时间，提高愈合质量，减轻瘢痕增生。在供皮区修复中，以表皮生长因子及成纤维细胞生长因子的应用最为广泛。

EGF对于表皮细胞的生长具有重要意义。EGF能促进角质细胞的趋化和特异性有丝分裂，并诱导角质细胞表面α₂β₁整合素受体表达，从而促进角质细胞在胶原基质上的迁移。EGF还能与表皮干细胞受体结合，诱导表皮干细胞增殖分化。此外，EGF对多种间质细胞包括成纤维细胞、血管内皮细胞、血管平滑肌细胞及软骨细胞等也有较强的作用，可以提高肉芽组织中的细胞外大分子的合成，如DNA、RNA、蛋白质及胶原等，达到促进创面肉芽组织形成、创面愈合速度加快的作用。除了具有促增殖和分化的作用外，还可促进内皮细胞、上皮细胞及成纤维细胞的迁移。EGF还可通过提高其他内源性生长因子如血管内皮生长因子、血小板衍生生长因子、TGF-α的合成来发挥作用。

bFGF则是一种强烈的血管生成因子，它能够刺激血管内皮细胞迁移和增殖形成毛细血管芽。bFGF通过刺激纤溶酶原激活物和胶原酶分泌使毛细血管延伸。同时，bFGF还可以促进成纤维细胞增殖，调节胶原蛋白代谢。EGF一部分的分泌依靠bFGF的促进作用，EGF与bFGF共同协作促进供皮区的愈合。

在临床工作中，应用生长因子制剂如凝胶、富血小板血浆等的研究逐渐增多，效果也逐渐明显，但单纯应用生长因子制劑缺乏保护，需与覆盖物相结合才能达到更好的疗效。

5.总结与展望

中厚植皮是目前创面修复常用的方法，以往的研究多着重于受区的愈合，目前促进中厚皮供皮区愈合的研究逐渐增多并趋于多样化。传统敷料代表的干性疗法逐渐被替代，湿性疗法被证明更有利于供皮区的修复。新型敷料的应用为供皮区的修复提供了良好的湿性环境，微粒皮回植可加快供皮区上皮化的速度，生长因子的调控作用可加快供皮区修复，减少瘢痕的形成。多种方法联合应用，促进供皮区的修复，减轻患者伤痛，缩短愈合时间，减轻瘢痕增生，这些研究推动了世界医学的进步与发展。相信在不远的将来，生长因子及新兴敷料的联合应用及创新，必将为推动现代医学的进步与发展增砖添瓦。