两种手术方法在肩锁关节脱位治疗中的临床疗效分析

李寿云 彭渝萍*

两种手术方法在肩锁关节脱位治疗中的临床疗效分析

李寿云 彭渝萍*

目的探讨AO钛缆固定系统和锁骨钩钢板在手术治疗肩锁关节脱位的临床疗效。方法对30例单纯肩锁关节脱位患者，行AO钛缆固定系统（15例）和锁骨钩钢板（15例）行内固定治疗，从切口大小、手术时间、术中出血量、术后肩关节功能评分方面对两种内固定术后疗效进行比较。术后肩关节功能采取Constant评分系统评价。结果AO钛缆固定系统组和锁骨钩钢板组在切口大小、手术时间、术中出血量方面相似，在统计学上无显著性差异（＞0.05），在术后肩关节恢复方面，AO钛缆固定系统组明显优于锁骨钩钢板组，在统计学上有显著性差异（＜0.05）。结论AO钛缆固定系统修复肩锁关节脱位较锁骨钩钢板内固定更符合韧带的解剖生理重建，是目前临床手术治疗肩锁关节脱位的较好方法。

AO钛缆固定系统；锁骨钩钢板；肩锁关节脱位

肩锁关节属于微动关节，由锁骨远端与肩峰组成，肩锁关节脱位是骨科临床中比较常见的肩部损伤，大约占肩部损伤病例的12%左右。肩锁关节脱位在临床上按RockWood分型，分为6型[1]。大多数学者认为Ⅰ、Ⅱ型损伤一般无明显喙锁韧带断裂，仅有肩锁韧带部分撕裂伤，多可采取患肩外固定保守治疗而取得较好的治疗效果，Ⅲ型及以上肩锁关节脱位的治疗大多需要手术治疗。本文选取我科入院治疗的30例患者，分别采用AO钛缆固定系统和锁骨钩钢板固定肩锁关节或喙锁关节，修补肩锁韧带及喙锁韧带，并对所有患者的临床资料作回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年9月～2015年8月，我院骨科共收治单纯肩锁关节脱位患者30例，男20例，女10例；年龄22～60（38.5±6.5）岁；脱位类型均为RockWoodⅢ型脱位，均为新鲜损伤脱位。30例患者分为2组：AO钛缆固定系统组15例，男11例，女4例；锁骨钩钢板组15例，男9例，女6例；两组组患者在年龄、性别方面无统计学差异。

1.2 方法

1.2.1 AO钛缆固定系统组

采用颈臂丛神经阻滞麻醉或气管插管麻醉。患者采取仰卧位，患肩软枕垫高，或采取沙滩位，麻醉显效后，于患肩锁骨肩峰端至喙突沿锁骨作弧形切口，逐层切开各层，充分显露锁骨远端及肩锁关节、喙锁韧带止点部分处，术中见肩锁关节明显脱位，肩锁韧带、喙锁韧带完全断裂，术中清除肩锁关节间损伤碎裂关节囊、淤血及软组织，然后在喙锁韧带止点处正对的锁骨干处远近两侧间隔相约2.0cm，分别在垂直锁骨下前纵轴线方向约5～10°，用直径2.0mm的钻头钻孔打通锁骨骨道。将钛缆从锁骨远端骨道中穿入，使用特制的线缆导入器将钛缆穿过锁骨喙突的根颈部，再从锁骨近端骨道中穿出，然后手法将肩锁关节解剖复位。经C臂透视确认达到满意复位后，收紧钛缆，固定夹放置于锁骨前下方，且锁定固定夹，剪去钛缆多余的部分。并用2号爱惜邦线修复喙锁韧带及肩锁韧带，缝合各层（图1）。

图1 AO钛缆固定系统术前（左）、术后（右）片

1.2.2 锁骨钩钢板组

同样采用颈臂丛神经阻滞麻醉或气管插管麻醉。患者取仰卧位，患肩软枕垫高，或采取沙滩位，作自肩峰沿锁骨至喙突的弧形切口约6cm，并沿锁骨近端方向稍作延长，显露肩锁关节处及喙锁韧带止点处，术中见肩锁关节明显脱位，肩锁韧带、喙锁韧带完全断裂，术中清除肩锁关节间损伤碎裂关节囊、淤血及软组织。先试行复位后，选择合适长度的锁骨钩钢板，将钢板尖钩插入肩峰后下方，并进行螺钉固定，而后予以2号爱惜邦线修补肩锁韧带及喙锁韧带及缝合各层（图2）。

图2 锁骨钩钢板内固定术前片（左）、术后片（右）

1.3 术后处理

所有患者于术后14天拆线，1周后进行肩关节主动活动功能锻炼，2周后进行肩关节被动活动，3周以后在医嘱指导下进行肩关节被动上举训练，6周后进行并加强肩关节主动上举训练，锁骨钩钢板组患者半年至1年后取出内固定物。1.4疗效评分

对两组切口大小、手术时间、术中出血量进行评估。术后6个月对两组肩关节前屈、外展角度，肩关节功能评分进行比较。肩关节功能评分按Constant-Murley标准评分系统进行评价[2]。评价标准：优：肩部无疼痛，患肢有力，肩关节活动度正常，正常工作，肩关节前屈、外展角度121～180°；良：肩关节活动有轻微疼痛，患肢比较有力，肩关节活动度接近正常，肩关节前屈、外展角度61～120°；差：活动时有疼痛，肩关节活动时明显障碍，力量减弱，肩关节前屈、外展角度0～60°。

1.5 统计学处理

应用SPSS19.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用检验，定性资料采取2检验，0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后随访

30例患者全部得到随访，随访时间6～18个月（10.1±2.2个月），所有患者未出现肩锁韧带及喙锁韧带再次断裂，切口均一期愈合，没有感染、锁骨钩钢板松动、复位丢失等并发症的发生，没有AO钛缆断裂及松动现象。两组患者在切口大小、手术时间、术中出血量方面的比较，无明显统计学意义（＞0.05）（表1）。锁骨钩钢板组部分患者术后肩关节的上举、外展活动受限，有肩峰撞击、肱骨头撞击并发症的发生（图3左）。AO钛缆固定系统组术后肩关节的前屈、外展角度较锁骨钩钢板组有显著性差异（＜0.05）（表2），两组术后肩关节功能评分比较，有显著性差异（＜0.05）（表3）。

表1 两组切口大小、手术时间、术中出血量比较（±s）

表2 两组术后肩关节前屈、外展角度比较（例）

表3 两组术后肩关节功能评分比较（例，%）

图3 锁骨钩钢板组患者术后肩关节功能图片（左）、AO钛缆系统固定组患者术后肩关节功能图片（右）

2.2 取内固定情况

AO钛缆系统固定组患者术后无特殊不适，已与患者沟通交流，不需取出内固定。锁骨钩钢板组由于有部分患者出现肩峰撞击、肱骨头撞击并发症，需住院手术取出内固定，按照原手术切口入路切开肩锁关节囊取出锁骨钩钢板，术中探查肩锁关节韧带已修补牢固，肩锁关节活动正常，但手术切口创伤较大，且术后切口愈合尚需一定时间，既增加患者的痛苦又增加患者的经济负担。

3 讨论

锁骨钩钢板内固定手术治疗肩锁关节脱位已临床广泛应用，固定效果已得到临床验证，通过锁骨钩钢板尖端穿过肩峰后下方并压迫锁骨远端的钢板固定形成杠杆力学作用，对锁骨远端产生持续而稳定的向下压力，使锁骨远端及喙锁关节处不能向上产生向上脱位，从而维持了肩锁关节及喙锁关节处的解剖复位，为肩锁韧带、喙锁韧带及周围软组织愈合提供了一个相对稳定的无张力的生物力学环境；此外，该方法复位效果较好，复位后不容易再脱位或复位丢失，临床大多数患者手术后的效果证明有比较好的临床效果[3]。但该方法也不是完美的，手术后的临床并发症主要表现为：患者肩关节有不同程度活动障碍，如功能锻炼时上举有不同程度受限、并伴有不同程度的肩峰撞击征、肱骨头撞击征，因为锁骨钩钢板的尖端插入肩峰后下方，使肩峰下关节间隙内容积明显增加，在肩关节外展及上举动作时，常会引起肩峰撞击综合征[4]；产生异物感和不同程度的疼痛，患者往往难以进行早期患肩的关节功能锻炼活动[5]；另外手术后的瘢痕愈合的喙锁韧带只有正常韧带张力强度的35%，在钢板取出后容易发生再次断裂及脱位[6]。

现在临床骨科医生对肩锁关节脱位固定越来重视生物力学环境，目前对各种骨折脱位的生物力学技术的应用在骨科手术器械和手术方式创新对临床具有重要意义，为临床骨科的发展提供了有力的保障。王伯尧等[7]研究认为通过生物力学研究发现，对于TossyⅢ型肩锁关节脱位，钛缆内固定在防止关节移位及保留关节的活动度方面明显优于锁骨钩钢板内固定。运用AO钛缆固定系统重建喙锁韧带来复位肩锁关节目前在国内尚属于创新手术方式阶段，还未广泛应用于临床，虽然稳定性可能稍差于锁骨钩钢板内固定，但AO钛缆固定系统重建喙锁韧带既保持了锁骨骨与骨解剖复位，又为肩锁韧带、喙锁韧带及周围软组织愈合达到相对稳定的生物力学环境，它具有以下优点[8]：①AO钛缆材料特殊，由钛缆线绞拧而成，具有非常好的弹性和韧性，收紧后一般不会断裂，从而具有比较高的拉力，固定后又可保持患肩喙锁及肩锁关节间的微动性，符合肩锁关节的微动生物学环境的要求。②AO缆钛系统因为属于钛合金材质，具有很好的组织相容性，对人体既无毒性又排异反应，而且对以后MRI检查无明显影响，可以留在体内不取出，能够避免二次手术痛苦。③AO钛缆固定系统有专门的线缆固定拉紧器，复位和操作都比较简单规范并可靠，行锁定装置时锁定扳手有抗拉力度的刻度提示，避免线缆过度拉伸后产生断裂及由于拉力过度造成切割锁骨骨质造成锁骨医源性骨折。④AO钛缆固定系统术中对软组织损伤较小，与锁骨钩钢板固定组比较损伤明显小。⑤用AO钛缆固定系统行锁骨喙突间固定，通过调节锁骨上的2个钻孔的骨道间距及钛缆收紧时的松紧度能很好的调节肩锁关节的上下及前后移位。⑥由于钛缆是固定于喙突及锁骨，不干扰肩锁关节和肩峰端，从而避免了因为锁骨钩钢板内固定术后易发生的肩关节及肱骨头撞击征、无明显异物感及肩部疼痛等并发症，患者可以术后早期进行肩关节的关节功能锻炼，从而避免了患者早期进行肩关节功能所产生的术后肩部疼痛和产生患肩继发性创伤性肩关节炎的发生。

本研究中所有以AO钛缆系统固定患者术后恢复顺利，在获得相对稳定的固定同时，又可以早期进行患肢肩关节功能锻炼，防止肩关节术后疼痛和继发性创伤性关节炎的发生，统计显示无明显的术后并发症发生，所有患者肩关节功能恢复良好，术后满意度较高，产生了良好的社会效益及经济效益。笔者认为AO钛缆固定系统治疗是目前临床上手术治疗Rock-WoodⅢ肩锁关节脱位较好的治疗方法，值得临床推广。

[1]俞航，黄洪，陈明亮，等.双Endobutton技术重建喙锁韧带治疗RockwoodⅢ～V型肩锁关节脱位[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（7）: 681-682

[2]胡晓波，蒋电明，阳明明，等.双带袢纽扣钢板与锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的疗效评价[J].中华创伤杂志，2014，30（10）:1009-1013.

[3]陈新，王佳，闫旭，等.钩钢板治疗肩锁关节脱位术后肩峰下撞击综合征与第二肩关节间隙的关系[J].中华骨科杂志，2010，30（7）：654-657.

[4]李百川，张明，石丹，等.TossyⅢ度肩锁关节脱位术后常见并发症[J].中国骨伤，2009，22（2）:95-97.

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[6]陈永雄，陈端.肩锁关节脱位手术后的常见并发症原因及对策[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（5）:591-592.

[7]王伯尧，王云华，李翔，等.3种不同固定方式在TossyⅢ型肩锁关节脱位模型的生物力学比较[J].南京医科大学学报（自然科学版），2014，34（5）：634-636.

[8]葛勇，陈海磊，陆新林，等.线缆系统内固定治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（3）：310-311.

Analysis of therapeutic effects of two kinds of operative procedures for acromioclavicular joint dislocation

LiShouyun,Peng Yuping.Department of Orthopeadics,Renmin HospitalofLuxi County,PingxiangJiangxi,337200, China

Objective To evaluate the clinical efficacy of AO titanium cable fixation system and clavicular hook plate in the surgical treatment of acromioclavicular joint dislocation.Methods There were 30 patients with simple acromioclavicular joint dislocation,15 cases underwent AO titanium cable fixation system and other 15 cases used clavicular hook plate.Incision size,operative time,bleedingvolume,shoulder functionratingspostoperativefromtwokinds of internal fixationwerecompared.Shoulder functionpostoperative was evaluatedbyConstant scoring system.Results AOtitanium cable fixationsystem andclavicular hookplate groupwere similar among incisionsize,surgery timeandbleeding volume, which was no statistical significant difference(＞0.05).On recovery of shoulder joint function postoperative,AO titaniumcable fixationsystem group was better than the clavicular hook plate group,andthere wasa significant statistical difference(＜0.05).Conclusion AO titanium cable fixation system was more in line with the anatomy and physiology of the reconstructed ligament in repairing acromioclavicularjointdislocation than clavicular hook plate group,which was the preferred clinical surgery method for acromioclavicular joint dislocation.

AO titanium cable fixation system;Clavicular hook plate;Acromioclavicular joint dislocation

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.01.011

swgk2016-06-00132

李寿云（1976-）男，本科，主治医师。研究方向：骨科临床。

*[通讯作者]彭渝萍（1974-）男，本科，主治医师。研究方向：骨科临床。

江西省芦溪县人民医院骨科，江西萍乡337200