浮肩损伤外科治疗策略及术后功能恢复的临床观察

伍振威王钧潘光辉尚晓强叶哲伟

浮肩损伤外科治疗策略及术后功能恢复的临床观察

伍振威1王钧1潘光辉1尚晓强1叶哲伟2

目的探讨浮肩损伤的外科治疗策略及其术后肩关节功能的恢复。方法2008年2月～2014年6月间，共收治24例浮肩损伤患者，其中ⅠA型2例，ⅠB型2例，Ⅱ型5例，ⅢA型10例，ⅢB型5例；所有患者行切开复位内固定加软组织修复重建术。术后定期进行临床及影像学随访，末次随访采用ASES评分标准对患者肩关节功能进行评分。结果本组病例均获得随访，随访时间为6～24个月（平均14.2±6.4个月），骨折及脱位均获得临床愈合，愈合时间为4～8个月，平均（5.2±3.4）个月；无血管神经损伤、内置物退出、断裂等并发症发生。ASES评分标准手术优良率为87.5%。结论浮肩损伤采用手术治疗，行骨折复位坚强内固定，恢复了肩关节上方悬吊复合体的完整性和稳定性，利于早期进行功能锻炼，临床疗效满意。

浮肩损伤；治疗；功能；手术；内固定

肩关节上方悬吊复合体（Superior shoulder suspensory complex,SSSC）是由锁骨远端、肩锁关节和韧带、肩峰、关节盂、肩胛颈、喙突和喙锁韧带组成的环行结构，是稳定肩关节的重要结构。同侧的锁骨干和肩胛颈同时骨折而造成SSSC双重破坏，会造成肩关节不稳定，导致浮肩损伤（Floating shoulderinjury,FSI）。目前对此类损伤的治疗尚没有形成统一标准，但是多数学者倾向于手术治疗；若治疗不当或漏诊，可导致患者肩关节功能障碍，严重影响生活质量。我科于2008年2月～2014年6月间，共收治24例浮肩损伤患者，均通过手术治疗，患者术后均获得满意临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组24例患者，男19例，女5例，年龄28～54岁，平均年龄（34.5±5.5）岁。致伤原因：高处坠落伤9例，车祸伤10例，重物砸伤3例，其他类2例。所有患者术后常规行胸部X线和CT检查，必要时行颅脑CT检查。按Wong等[1]浮肩损伤分型：ⅠA型2例，ⅠB型2例，Ⅱ型5例，ⅢA型10例，ⅢB型5例。合并伤：创伤性湿肺11例，肋骨骨折合并血气胸9例，颅脑外伤3例，颈椎外伤1例。受伤至手术时间3～14天，平均7.4天。

1.2 手术方法

患者入院后经完善相关检查，处理危及生命安全的合并损伤；待患者病情好转并稳定后，行手术治疗骨折及脱位。手术均采用全身麻醉，患者行漂浮体位。首先行前侧切口，复位断裂的锁骨，采用重建或锁定钢板固定，合并肩锁关节脱位的患者采用锁骨钩钢板固定，修复断裂的肩锁韧带、喙锁韧带等；然后，采用肩胛骨外侧缘切口或肩关节后方倒L形切口，从冈下肌与小圆肌间隙暴露骨折块，复位断裂的肩胛骨，用重建钢板或锁定钢板固定；术中要注意肩胛上血管神经及四边孔血管神经。本组24例肩胛颈骨折合并锁骨骨折或肩锁关节脱位患者，锁骨和肩胛骨均行手术治疗。

1.3 术后处理

常规应用抗生素，预防感染及伤口换药，伤口术后2周拆线。合并肩锁关节脱位患者术后采用肩关节外展架固定制动，非肩锁关节脱位患者术后行前臂三角巾保护；术后第2天开始行肌肉收缩锻炼，并逐步行腕关节、肘关节的主动功能锻炼；术后2周，行肩关节主动加被动内收和外展功能锻炼，并逐步增加肩关节活动范围；术后4～6周肩关节主动活动接近正常活动度；术后6～8周行上肢肌肉强度和耐久力的训练；术后8～12周，行上肢负重功能锻炼。术后定期进行临床及影像学随访，末次随访时对患者肩关节功能进行评分。

2 结果

术中出血量200～650mL，平均（450±210）mL；手术时间为65～150分钟，平均（85±40）分钟。伤口均愈合良好，未出现感染及血管神经损伤等并发症。本组24例病例均获得随访，随访时间6～24个月，平均（14.2±6.4）个月。根据术后影响学及临床随访观察，骨折及脱位均获得临床愈合，愈合时间为4～8个月，平均（5.2±3.4）个月；无内置物退出、断裂等并发症发生。肩关节功能按照美国肩肘外科协会（ASES）评分标准[2]评分：80～100分为优，18例；70～79分为良，3例；60～69分为中等，3例，优良率为87.5%。典型病例术前及术后X线（图1）。

图1 患者男，48岁，浮肩损伤。A术前X线示右侧肩胛冈、肩胛颈粉碎性骨折伴同侧锁骨骨折；B术前CT+三维重建示右侧肩胛冈、肩胛颈粉碎性骨折；C术前横断位CT示关节面台阶样移位；D骨折切开复位钢板内固定术后，X线示肩胛骨及锁骨骨折复位满意，内固定位置好，固定确实

3 讨论

近年来，随着交通及建筑事业的迅猛发展，高能量外力造成浮肩损伤患者逐渐增多，因而也越来越受到临床医生的重视。FSI的概念最初是由Ganz等[3]于1975年提出，最初是用来描述肩胛颈骨折合并锁骨骨折。但随着对肩关节上方悬吊复合体（SSSC）认识地不断深入，发现骨折固然重要，韧带的因素也很重要。浮肩损伤为高能量损伤，常合并身体其他部位的合并伤，如肋骨骨折、血气胸、臂丛神经损伤等[4]。若治疗不当，无法恢复SSSC的完整性，会导致骨折畸形愈合、盂肱关节不稳定、创伤性关节炎及肩关节疼痛等并发症。

3.1 治疗方法

FSI损伤类型复杂、涉及部位多而发生率又很低，目前对患者治疗方法的选择包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗浮肩损伤的方式主要是给予超肩石膏固定、三角巾悬吊，使患肢制动，同时给予消肿、止痛等对症治疗，后期康复锻炼。由于失去锁骨的悬吊而造成骨折不稳定，交替的肩部肌肉收缩力和患肢的重量造成肩胛颈骨折向前内下移位，这种三维方向移位可使肩峰及盂肱关节周围肌群的起止关系和长度结构发生改变，从而导致肩关节的动力平衡失调，使肩袖失去外展作用，导致肩关节外展无力，肩峰下疼痛。非手术治疗浮肩损伤使骨折端复位极为困难，且复位后难以维持稳定，临床随访疗效差异性比较大，Noort等[5]报道一组病例采用非手术治疗，临床随访发现，30例浮肩损伤患者中16例存在不同程度的肩关节不稳定。Ramos等[6]报道的16例病例均采取非手术治疗，术后肩关节功能恢复满意，取得了良好的临床结果。但是，有一点很明确，非手术治疗患者肩关节必须进行较长时间的制动，无法进行早期功能锻炼，后期易发生肩关节活动范围减小、外展力量减弱、骨不连等并发症[7]。目前大多数学者对治疗浮肩损伤采用手术治疗，锁骨和肩胛骨的双重坚强固定，即修复SSSC上方骨性结构，有利于术后早期功能锻炼，最大限度恢复肩关节功能，减少创伤后遗症的发生。张堃等[8]认为切开复位内固定是治疗浮肩损伤的有效方法，两处损伤的双重固定才能彻底解决浮肩损伤的“漂浮”问题，恢复其稳定性，利于早期功能锻炼，能减少并发症和骨骼畸形的发生。因此，笔者对本组24例患者均进行了两处损伤的双重固定，解决了SSSC的“漂浮”问题，恢复肩关节的稳定性，利于患者早期进行功能锻炼。

3.2 手术指征

由于浮肩损伤造成肩关节上部悬吊复合体结构双重破坏，使整个肩胛带极不稳定，如治疗不及时或治疗不当，会导致严重的后遗症。结合笔者的临床经验及文献综述[9-12]，肩关节悬吊结构中一处骨折或韧带损伤时，一般不发生明显的移位或脱位，肩关节较稳定，可以采取保守治疗；当出现二处骨折或韧带损伤时，将导致骨折移位，肩关节不稳定，具备手术指证，应予手术治疗。有下列情形之一者均应手术治疗：①肩胛颈骨折合并肩胛盂骨折，肩关节面明显分离或台阶样移位至少5mm，盂肱关节面超过1/4；②锁骨骨折合并肩胛颈骨折，移位大于5mm或成角畸形大于30°；③肩锁关节Ⅲ度脱位合并肩峰、喙突骨折及喙肩韧带、喙锁韧带损伤；④肩胛颈骨折伴体部爆裂性骨折；⑤肩胛颈骨折伴体部粉碎性骨折，错位明显者或同时伴有喙突、肩峰骨折；⑥肩胛颈骨折合并喙锁韧带、喙肩韧带损伤；⑦伴有血管神经损伤。

3.3 手术方法

手术体位：本组患者均采用漂浮体位，这样可同时行前侧的锁骨、肩锁关节复位固定和后侧肩胛骨复位固定，避免术中二次消毒、摆体位；切口选择：锁骨及肩锁关节采用肩峰前上缘和锁骨外侧缘弧行切口，肩胛骨采用肩胛骨外侧缘切口或肩关节后方倒L形切口，从肌间隙入路，尽量减少对肌肉的剥离，利于术后早期功能锻炼及肩关节功能的恢复；复位顺序：笔者一般先复位固定锁骨及肩锁关节，然后行肩胛骨复位固定手术，锁骨骨折复位后也有利于肩胛颈骨折的复位；韧带损伤的处理：以往只强调骨折的处理，而忽略了韧带的处理，其实当肩胛颈骨折合并锁骨骨折、喙肩及肩锁韧带断裂时其力学稳定性将完全丧失，重建韧带就尤为重要；本组患者术后均很好地修复了断裂的韧带。

3.4 功能锻炼

浮肩损伤常由高能量损伤所致，除骨折脱位外，软组织损伤也非常严重，加上术后的关节制动，很容易导致肩关节功能障碍[13]。早期功能锻炼，是关节功能和肌力恢复的重要保证和前体，而一期手术切开复位内固定治疗锁骨和肩胛颈骨折的优势就在于此，手术坚强固定恢复了肩关节的动态平衡及稳定性，可早期进行功能锻炼[14,15]。术后功能锻炼应遵循尽早适度，先被动后主动，主动和被动相结合，循序渐进的原则。本研究显示联合手术复位内固定治疗不稳定性浮肩损伤，恢复了肩关节上方悬吊复合体的完整性和稳定性，术后功能恢复较好，是治疗浮肩损伤的有效方法。

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Surgical treatment strategies and clinical observation for floating shoulder injury

Wu Zhenwei1,Wang Jun2,Pang Guanghui3,et al.1 Department of Orthopedics,Wuhan Red Cross Hospital,Wuhan Hubei,430015;2 Department of Orthopedics,Xiehe Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan Hubei,430022,China

Objective To explore the surgical treatment strategy for floating shoulder injury and the postoperative functional recovery of the shoulder joint.Methods From Feb 2008 to Jun 2014,a total of 24 patients with floating shoulder injury treated,including 2 cases of type IA,2 cases of typeⅠB,5 cases of typeⅡ,10 cases of typeⅢA,and 5 cases of typeⅢB.All the patients were treated by open reduction and internal fixation with reconstruction of soft tissue.Postoperative,thepatientswereretrospectivelyreviewedfor clinical andradiographic outcomes.At thefinal follow-up,the shoulder joint function of patients were accessed by ASES grading standard.Results All the cases followed up from 6 to 24 months with the mean time of(14.2±6.4)months.All fractures and dislocations obtained clinical union,ranging form 4 to 8 months(average 5.2±3.4 months).No complications such as vessel and nerve injuries,fracture and exit of implants.The good and fine rate was 87.5%according to the ASES grading standard.Conclusion Open reduction and rigid internal fixation was a good choice for the treatment of floating shoulder injury,which restore the integrity and stability of the Superior shoulder suspensory complex(SSSC)and benefit for postoperative early functional exercise.

Floating shoulder injury;Treatment;Function;Operation;Internal fixation

R683.41

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.01.008

swgk2016-03-00045

伍振威（1974-）男，本科，主治医师。研究方向：骨外科。

2016-03-07)

1武汉市红十字会医院骨科，湖北武汉430015；2华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，湖北武汉430022