髋臼骨折常见并发症原因分析

纪振钢， 韩天宇， 刘欣伟， 周大鹏， 荆延峰， 赵 勇， 刘 兵， 项良碧

沈阳军区总医院 骨科,辽宁 沈阳 110016

·骨科专题·

髋臼骨折常见并发症原因分析

纪振钢， 韩天宇， 刘欣伟， 周大鹏， 荆延峰， 赵 勇， 刘 兵， 项良碧

沈阳军区总医院 骨科,辽宁 沈阳 110016

目的 探讨髋臼骨折治疗过程中常见的早、远期并发症原因及预防措施。方法 回顾性分析自2013年1月至2016年6月沈阳军区总医院收治的89例行切开复位内固定手术的髋臼骨折患者的临床资料。骨折至初次就诊患者来院时间0.5～36.0 h，中位时间8.0 h。受伤至手术时间5～18 d，中位时间8 d。分析本病诊疗的经过，评估骨折复位质量，记录髋臼骨折早、远期并发症，并进行分析。结果 68例患者获得随访，早期并发症包括术中内固定物穿入关节或脱出、切口脂肪液化、感染、坐骨神经损伤及下肢静脉血栓形成；远期并发症包括创伤性关节炎、股骨头坏死及下肢异位骨化。依据Matta髋臼骨折复位标准，优44例，良17例，可5例，差2例，优良率89.7%(61/68)。结论 手术是治疗复杂髋臼骨折的首选方法，医师应重视院前急救、创伤控制，并根据术前骨折分型选择适当的手术入路和时机；提高手术技巧和关节面的复位质量是获得良好疗效的保证；术后早期、有效、合理的功能锻炼和干预措施是防治手术并发症的关键。

髋臼骨折； 并发症； 解剖复位

伴随社会经济及交通事业的发展，低能量致伤因素逐渐减少，由高能量损伤所致的髋臼骨折逐渐增多，且常合并头部、胸腹部器官损伤及四肢等其他部位骨折，治疗十分棘手，并发症较多。本研究对自2013年1月至2016年6月沈阳军区总医院骨科治疗的89例髋臼骨折患者的临床资料进行回顾性分析，分析其治疗过程中出现的并发症的原因，探讨预防措施。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2013年1月至2016年6月我科收治的89例行切开复位内固定手术治疗的髋臼骨折患者的临床资料。其中，男性54例，女性35例；年龄18～76岁，平均(32.1±1.2)岁；致伤原因包括车祸伤72例，高处坠落伤17例。根据Letournel和Judet分型分为单纯后壁骨折5例，单纯后柱骨折2例，横行骨折15例，后柱伴后壁骨折25例，T型骨折10例，前柱和后半横行骨折16例，完全双柱骨折16例。其中，合并头颅外伤6例，胸腹部损伤12例，髋关节后脱位22例，坐骨神经损伤者8例；初次就诊患者84例，翻修5例。骨折至初次就诊患者来院时间0.5～36.0 h，平均(12.5±0.8) h。受伤至手术时间5～18 d，平均(10.6±1.4) d。

1.2 术前处理 患者行患侧股骨髁上牵引，如合并股骨头脱位，给予急诊行复位，如手法复位失败，则行切开复位。牵引重量为体质量的1/7。术前行下肢深静脉血栓筛查，行D-二聚体及双下肢动静脉超声检查。给予利伐沙班10 mg/d口服或依诺肝素40 mg/d皮下注射预防深静脉血栓；给予气压治疗及足底泵联合应用预防深静脉血栓；按时给予翻身、叩背等护理，并给予雾化吸入，鼓励患者咳痰，预防坠积性肺炎及褥疮等长期卧床所致并发症。

1.3 手术方法 手术由同一组医师完成，麻醉方式均为全身麻醉，根据术前骨折分型选择手术入路。64例简单骨折患者中，25例采用单纯腹股沟入路，39例采用单纯后侧入路；25例复杂骨折患者中，16例采用前后联合手术入路，7例采用改良Stoppa入路，2例采用股骨大粗隆截骨入路。术中C型臂透视下(髋臼正位、闭孔斜位、髂骨斜位)恢复髋臼关节面平整，尽可能使负重区解剖复位。

1.4 术后处理 术后应用负压引流，抗生素应用至术后48 h。术后嘱患者行下肢股四头肌功能锻炼，术后第3天即鼓励患者床上坐立，减少肺部感染风险。合并髋关节后脱位患者应避免髋关节过屈，侧卧位时双腿之间放软枕，避免患侧过度内收。待复查X线影像显示骨折愈合后，离床负重练习。术后均口服吲哚美辛片25 mg，3次/d，共12周，预防异位骨化。同时，密切观察有无并发症发生。根据Matta影像学评定标准[1]评估髋臼骨折复位质量。

2 结果

2.1 随访及疗效评价 通过电话及门诊复查进行随访，其中，68例患者获得随访，随访时间5～36个月，平均(18.5±1.4)个月。髋臼骨折复位质量优44例，良17例，可5例，差2例，优良率89.7%(61/68)。

2.2 术后并发症 早期并发症包括：术中螺钉穿入关节1例，占1.5%；术后内固定物失效1例，占1.5%；此2例均行翻修手术。术后并发症包括：切口脂肪液化3例，占4.4%，换药后痊愈；表浅感染1例，占1.5%，换药后好转；迟发深部感染1例，占1.5%，发生于术后4个月，细菌培养提示金黄色葡萄球菌，给予清创、抗生素骨水泥链珠占位、去除内固定物后行Ⅱ期缝合，伤口痊愈；坐骨神经损伤12例(术前8例，术后出现损伤4例)，占17.6%，此12例患者在远期随访中完全恢复10例，部分恢复2例；10例患者术前行下肢静脉造影明确诊断为下肢深静脉血栓，术前1 d下午或手术当日行下腔静脉滤器置入，术后行抗凝治疗，3周后取出滤器。远期并发症包括：骨性关节炎2例，占2.9%，行全髋关节置换；异位骨化3例，占4.4%，2例影响髋关节活动，给予切除，术后口服吲哚美辛及局部放疗，无复发；股骨头坏死1例，占1.5%，Ⅱ期行全髋关节置换术。

3 讨论

髋臼骨折是全身最大负重关节的关节面损伤，应早期手术治疗，尽可能达到解剖复位。髋臼骨折手术指征为：(1)臼顶移位>2 mm的髋臼骨折；(2)髋关节脱位闭合复位后骨块嵌入髋臼内；(3)骨折占整个后壁>50%的后壁骨折以及后柱骨折导致关节不稳者；(4)预防骨不连和为后期重建手术保留足够的骨质；(5)多发性或同侧股骨颈或股骨干骨折的髋臼骨折，非手术牵引治疗无法发挥其作用，常需同时行内固定治疗者[2]。

髋臼骨折切开复位内固定术创伤大、出血量多、并发症多，严重影响患者预后，临床工作中应该予以高度重视，积极防治。其并发症大致可分为两类，第一类为髋臼骨折所致的合并伤，第二类为医源性损伤。常见的并发症有术中螺钉穿入关节或术后内固定物失效、切口脂肪液化、表浅感染、迟发深部感染、坐骨神经损伤、下肢静脉血栓、骨性关节炎、异位骨化及股骨头坏死。

3.1 早期并发症

3.1.1 内固定失效 内固定物失效多属于医源性损伤，多与术者的经验、解剖常识及术中体位有关。虽然术中常规行骨盆正位、闭孔斜位及髂骨斜位透视，但骨质遮挡与体位关节仍可影响外内固定物进入髋关节。本组1例患者出现内固定物进入关节，患者入院时后壁粉碎严重，采取后路手术用2.0 mm螺钉固定骨块，螺钉尾端进入关节，术后活动髋关节未见不适。复查X线影像检查提示螺钉弯曲，行CT检查证实螺钉进入关节，行翻修手术后好转。另1例患者为外院转诊的内固定物失效翻修患者，术前检查发现接骨板放置及螺钉方向均存在问题，这与术者对后路固定缺乏经验有关。避免内固定物失效或进入关节，要求术者有丰富的手术经验，熟悉骨盆髋臼的解剖，内固定后多角度透视验证，必要时行术中CT检查。

3.1.2 脂肪液化与感染 髋臼骨折合并软组织损伤极为常见，局部的软组织损伤对髋白骨折感染有一定影响，包括皮肤擦伤、挫裂伤；其他引起伤口感染的易感因素为皮肤坏死和血肿形成等。造成髋白骨折的钝性暴力可导致皮下脂肪与深筋膜分离，可在局部形成明显的凹陷，并在深筋膜与皮下组织间积存渗液、血肿和液化坏死的脂肪。当这种损伤位于大转子之上时称Morel-Lavallee损伤，可使几层软组织缺血或失去血供，是一种严重的损伤。研究表明，髋臼切口周围的Morel-Lavallee损伤可造成髋臼骨折术后感染[3]。另有学者建议，推迟合并Morel-Lavallee损伤患者的手术日期能够预防髋白骨折术后感染[4]。如果切口选择不当，也易导致不可避免的皮肤坏死及感染。王庆贤等[5]报道的105例髋臼骨折术后感染的发生率为3%。髋臼骨折感染与患者的性别、年龄、评分、致伤原因、合并伤、骨折分型、吸烟、糖尿病、监护时间、受伤至手术时间、手术持续时间及术中失血量等有关。因此，对于此类患者术后切口的护理应高度重视。笔者认为，术前30 min应给予静滴抗生素；手术>3 h时，补充抗生素静滴；关闭伤口前，采用脉冲冲洗，充分引流。

3.1.3 坐骨神经损伤 髋臼骨折患者坐骨神经损伤的发生率为16%～34%[6]。髋臼后壁、后柱骨折合并髋关节后脱位的患者易导致坐骨神经损伤。医源性坐骨神经损伤大约占髋臼骨折脱位合并坐骨神经伤的5%～15%[6]。Letounel[7]发现，髋关节后脱臼负重面上，压强较低，应力自臼顶承载面中央向周围递减。本研究所有合并坐骨神经损伤患者中，医源性原因占5.8%。提高手术技术及术中神经监测均可有效预防坐骨神经损伤。后路治疗髋臼骨折时，保持患肢屈膝可减少坐骨神经压力，术中不刻意去分离、暴露神经。牵拉组织时定期放松，避免对神经长时间牵拉。对于出现的坐骨神经损伤，可先行保守治疗3个月，治疗方法包括药物治疗、康复治疗及干细胞治疗，如无恢复者行神经探查松解术。髋臼骨折合并坐骨神经损伤是否需要手术治疗仍存在争议[8-9]。Foulk等[10]认为手术治疗骨折复位程度及神经恢复效果均优于保守治疗，该类患者应尽量采取手术治疗。本研究患者在随访期限内未行探查松解术，仅2例神经损伤部分恢复，其余均完全恢复。

3.1.4 下肢静脉血栓形成 下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是髋臼骨折及术后严重的并发症。主要见于小腿肌间静脉，也可上行至股静脉。主要原因是创伤或手术直接导致血管壁及血管内膜的损伤，脂肪、胶原等成分进血液启动凝血过程。骨折术后，患者长时间卧床导致静脉血流缓慢，机体处于高凝状态易导致血栓形成。创伤及手术使血小板集聚，黏附性增加，凝血因子激活导致血栓形成。其防治措施为通过查体并结合D-二聚体化验、双下肢血管彩超检查确诊。术前如发现肌间静脉血栓，进行积极溶栓治疗后再予手术治疗；如发生在静脉主干，则行下腔静脉造影，明确血栓形成后，则行下腔静脉滤器置入。如术后形成下肢静脉血栓，给予皮下注射低分子肝素或口服利伐沙班治疗。为预防下肢静脉血栓形成，术前术后均行踝泵练习，包括踝关节背伸、跖屈、股四头肌与小腿三头肌主动收缩以及下肢气压泵辅助治疗。术后常规应用利伐沙班或低分子肝素进行预防性抗凝治疗。本研究10例患者术前出现DVT，均为入院即发现，未进行抗凝治疗。其中，6例进行了下腔静脉滤器置入，4例采用了药物治疗。术后未出现新发DVT患者。

3.2 远期并发症

3.2.1 异位骨化 异位骨化是指在骨骼以外的组织中出现成熟的骨小梁堆积，是一种病理过程，多发生在40～60岁。异位骨化多见于严重的颅脑损伤、骨折及重大手术，常见于髋关节及肘关节。髋臼骨折术后异位骨化的发生概率为25.6%[11]。依照Brooker分级将分为4度：1度，在髋关节周围软组织内存在骨岛；2度，骨盆侧和股骨侧异位骨化间距>1 cm；3度，骨盆侧和股骨侧异位骨化间距<1 cm；4度，间距消失，髋关节完全强直[12]。本组3例患者出现异位骨化，均为术前髋关节后脱位患者，其中，2例影响髋关节活动，给予异位骨化切除。1例无不适，给予随诊观察。临床上主要应用吲哚美辛预防异位骨化，每次25 mg，3次/d，口服6～12周。

3.2.2 创伤性骨性关节炎 创伤性关节炎是髋臼骨折的远期并发症,发生率为15.0%～67.0%[13]。有研究表明，手术治疗移位骨折后关节炎发生率为19.8%[11]。Pennal等[14]对103例髋白骨折患者进行回顾性分析，发现髋白骨折完全复位后创伤性关节炎发生率为30%，而复位不良时创伤性关节炎发生率则为72%，其原因除了与髋臼独特的解剖学特点及复杂的生理功能有关外，高能量创伤导致髋臼移位骨折及关节软骨损伤也是继发创伤性关节炎的重要原因。其危险因素主要有早期手术复位不良、关节面不平整、股骨头及髋臼软骨损伤、股骨头骨折及固定螺钉误入髋臼及感染等。Mclean等[3]曾将髋臼后壁造成实验性骨折，直视下解剖复位，钢板固定后模仿单腿站立状态加载，发现微小移位造成的髋臼与股骨头不匹配即可使两者之间接触面积、压强等指标产生明显变化，这种应力数值的变化直接导致骨关节炎的发生。术中良好的骨折复位及固定是防止其发生的重要因素。有条件者应于术中C型臂透视下恢复髋臼关节面平整，尽可能使负重区解剖复位。术后适当牵引和早期康复训练有利于关节软骨修复。创伤性关节炎多采用保守治疗，适当减轻活动量。如疼痛加重，给予药物对症治疗。保守治疗无效者可行全髋关节置换手术。

3.2.3 创伤后股骨头坏死 髋臼骨折后股骨头缺血坏死是一个灾难性的结局，创伤后股骨头坏死的发生率为15.0%～20.0%[11]。股骨头缺血性坏死的发生机理尚不清楚，可能与脱位时血管损伤后形成的血栓和瘢痕有关系[13]。有学者认为，股骨头缺血性坏死主要与原发损伤及手术对股骨头血运的破坏有关；同时，骨折不复位导致股骨头负重时局部应力增大，易造成缺血性坏死。合并髋关节脱位、大重量骨牵引时间过长及关节囊切开整复骨折均是影响股骨头缺血性坏死的重要因素[15]。Maini等[16]认为，闭孔外肌和梨状肌能够保护旋股内侧动脉。闭孔外肌及梨状肌完全损伤或其中一处肌肉损伤的患者，易发展成股骨头缺血坏死。闭孔外肌和梨状肌的损伤可能间接造成了旋股内侧动脉的损伤，随即发生股骨头缺血坏死。Maini建议早期行MRI检查可能帮助检查闭孔外肌和梨状肌是否损伤，有助于尽早判断股骨头缺血坏死的可能，避免将股骨头坏死误认为是髋臼手术的医源性并发症。术前早期的股骨头复位，术中减少剥离，保护股骨头血供及术后早期床上被动功能锻炼可减少股骨头坏死的发生率。

综上所述，髋臼骨折解剖位置重要、多见复合伤、手术暴露难度大及周围神经血管易受损，导致并发症较多，甚至可能造成患者终生残疾。医师应根据患者受伤类型，从急救现场至术前创伤控制再到术中操作都应统筹考虑，从手术入路、骨折复位顺序、内固定类型及并发症预防等方面综合衡量。术中应争取解剖复位，牢固固定，透视下确定螺钉位置，并采用微创技术以避免不必要的副损伤。结合术后早期、有效、合理的功能锻炼和干预措施也是防治手术并发症的关键。

[1] Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinic results in patients managed operatively within three weeks after theinjury [J].J Bone Joint Surg Am,1996,78(11):1632-1645.

[2] 王 岩，陈继营，周勇刚.坎贝尔骨科手术学：第12版.第6卷，创伤骨科[M].北京：人民军医出版社,2013:2581.

[3] McLean K,Popovic S.Morel-Lavallee lesion:AIRP best cases in radiologic-pathologic correlation[J].Radiographics,2017,37(1):190-196.

[4] Ryan CE,Wachtel S,Leef G,et al.Large Morel-Lavallee lesion presenting as fungating mass with skin ulceration[J].J Clin Orthop Trauma,2016,7(Suppl 1):103-105.

[5] 王庆贤，张英泽，彭阿钦，等.髋臼骨折手术治疗的并发症[J].中华创伤骨科杂志，2005，7(4)：314-317.

[6] Haidukewych GJ,Scaduto J,Herscovici DJ,et al.Iatrogenic nerve injury in acetabular fracture surgery:a comparison of monitored and unmonitored procedures[J].J Orthop Trauma,2002,16(5):297-301.

[7] Letourne lE.Fracture of the acetabulum:a study of a series of 75 cases [J].J Orthop Trauma,2006,20(1 suppl):S15-S19.

[8] Singh AP,Sidhu AS,Singh AP.Traumatic bilateral hip dislocation with bilateral sciatic nerve palsy [J].Chin J Traumatol,2010,13(2):126-128.

[9] Gnsslen A,Steinke B,Krettek C.Internal fixation of acetabular posterior wall fractures[J].Oper Orthop Traumatol,2009,21(3):283-295.

[10] Foulk DM,Mullis BH.Hipdislocation:evaluation and management[J].J Am Acad Orthop Surg,2010,18(4):199-209.

[11] Giannoudis PV,Grotz MR,Papakostidis C,et al.Operative treatment of displaced fractures of the acetabulum.A meta-analysis[J].J Bone Joint Surg Br,2005,87(1):2-9.

[12] Brooker AF,Bowerman JW,Robinson RA,et al.Ectopic ossification following total hip replacement.Incidence and a method of classification [J].J Bone Joint Surg Am,1973,55(8):1629-1632.

[13] Yue JJ,Sontich JK,Miron SD,et al.Blood flow changes to the femoral head after acetabular fracture or dislocation in the acute injury and perioperative periods[J].J Orthop Trauma,2001,15(3):170-176.

[14] Pennal GF,Davidson J,Garside H,et al.Results of treatment of acetabular fractures [J].Clin Orthop Relat Res,1980,151:115-123.

[15] Chiu FY,Chen CM,Lo WH.Surgical treatment of displaced acetabular fractures-72 cases followed for 10(6-14)years[J].Injury,2000,31(3):181-185.

[16] Maini L,Kumar S,Batra S,et al.Evaluation of the muscle morphology of the obturatorexternus and piriformis as the predictors of avascular necrosis of the femoral head in acetabular fractures [J].Strat Traum Limb Recon,2016,11(2):105-111.

Common complications of acetabular fractures

JI Zhen-gang,HAN Tian-yu,LIU Xin-wei,ZHOU Da-peng,JIN Yan-feng,ZHAO Yong,LIU Bing,XIANG Liang-bi

(Department of Orthopaedics,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Objective To investigate the causes of common complications in acetabular fracturesand analyze measures of prevention in the early and late stage after trauma.Methods A retrospective study was performed on 89 patients who were identifiedwith acetabularfracture from January 2013 to June 2016.Patients underwent open reduction and internal fixation(ORIF).According to the diagnostic and therapeutic process,the complications in early and late stages were analyzed.Results The 68 patients received follow up.Early complications included internal fixator cutting out during operaiontime,incision fat liquefaction,sciatic nerve injury and deep venous thrombosis;late complications included traumatic arthritis,avascular necrosis of the femoral head and heterotopic ossification.The quality of reduction was excellent as anatomical in 44 patients,good in 17,fair in 5,poor in 2 by Matta score system,and the good to excellent rate was 89.7%.Conclusion For acetabularfractures,operation is still a primary procedure.Doctors should attach importance to pre-hospital care,damagecontrol,and select appropriate approach and operation opportunity according to fracture types.Good therapeutic effect is due to the quality of the reset of superficial joint and operation techniques improving.The key points of preventing complications are early effectively reasonable rehabilitation and prevented methods.

Acetabular fracture; Complications; Anatomical reduction

纪振钢(1974-),男,辽宁沈阳人,主治医师,博士

周大鹏，E-mail：me3210@163.com

2095-5561(2017)02-0103-05 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.02.10

2016-12-15