心力衰竭患者睡眠障碍的研究进展

张碧莲,王亚莉,敬雪明

(1.川北医学院校医院；2.川北医学院附属医院，四川 南充 637000)

心力衰竭患者睡眠障碍的研究进展

张碧莲1,王亚莉2,敬雪明2

(1.川北医学院校医院；2.川北医学院附属医院，四川 南充 637000)

睡眠障碍在心力衰竭患者中十分常见，可降低患者的生活质量、认知能力和活动能力，甚至影响患者的发病率和死亡率。为便于医务人员及时地辨识出睡眠障碍的心衰患者，采取有效的护理措施，改善心衰患者的预后。本文从心力衰竭患者睡眠障碍的影响因素及护理策略两个方面对其进行综述。

心力衰竭；睡眠障碍；影响因素；护理

睡眠障碍是指睡眠模式或睡眠行为的改变和紊乱，常表现为睡眠质量差/失眠、过度嗜睡及昼夜节律的紊乱。国内研究报道心衰患者睡眠质量差高达71%～73%[1-2],国外研究报道达74.4%～81%[3-4]。心功能越差心衰患者睡眠质量越差，而睡眠质量差往往导致心衰患者日间过度嗜睡，过度嗜睡会影响心衰患者药物依从性、认知能力和生活质量[5-7]，增加老年人心血管疾病的发生率和死亡率[8-9]。除此之外，睡眠质量差还可引起心衰患者注意力分散、疲乏、易怒等不适[10]，也进而降低心衰患者的生活质量、活动能力和认知能力[5-6,11]，耗费更多的医疗资源。

近年来关于心衰患者睡眠障碍的研究逐渐增多，为便于医务人员及时地辨识出睡眠障碍的心衰患者，采取有效的护理措施，改善心衰患者的睡眠障碍和生活质量，现从睡眠障碍的影响因素和护理策略两个方面对心衰患者的睡眠障碍进行综述。

1 睡眠障碍的影响因素

1.1 生理性因素

在心衰患者中，睡眠效率和睡眠时间在睡眠质量评价中得分最高，而夜尿是睡眠效率和失眠时间最常见、最重要的影响因素[4]。Redeker等[12]的横断面调查研究显示，心衰患者夜尿1～2次/晚的患者占50.2%，≥3次/晚的患者占32.4%，夜尿是心衰患者最常见的睡眠中断的原因[4],频繁的夜尿可以降低心衰患者的睡眠质量和躯体功能，进而可能引起患者白天疲乏、嗜睡、运动能力降低。

健康状况、心功能分级、合并症是心衰患者睡眠质量的主要影响因素[3-4,13]。自我感知健康状况越差的心衰患者睡眠质量越差[3-4,13]，其中Wang等[4]的研究显示自我感知健康状况对睡眠质量的影响最大，解释了睡眠质量变异的20.4%。合并症越多的心衰患者睡眠质量越差，尤其是脑中风、呼吸系统的疾病、高血压病等，中风会使心衰患者日间卧床时间增多从而影响患者的生物节律[14]，呼吸系统疾病引起的低氧血症使患者睡眠效率降低、睡眠连续性变差[14]。心功能分级越高的心衰患者睡眠质量越差，越容易嗜睡[3,15]，心功能分级解释了睡眠质量变异的10%[3]，且心功能IV级的患者日间嗜睡发生率是心功能I-II级的4倍[15]。

心衰症状是心衰患者睡眠质量极其重要的影响因素。呼吸困难、咳嗽、疲乏、水肿、心悸等症状越重，心衰患者睡眠质量越差，越容易日间嗜睡[10,16]。可能由于心衰症状使患者入睡困难、易醒、睡眠效率低、睡眠时间短，严重者常需要采用相应的药物和器械治疗，这进一步影响了患者的睡眠质量[2]。

身体活动、日间功能、体重指数(body mass index，BMI)是日间嗜睡的重要影响因素[10,15-16]，可降低心衰患者的功能能力[17]。Riegel等[15]的横断面研究显示Epworth嗜睡量表以10为界值时，心衰患者日间嗜睡的发生率为23.6%，每周1～3次身体活动的患者比无身体活动的患者日间嗜睡发生率低61%，可能是通过提高睡眠质量而发挥作用的[18-19]。Chen等[16]的研究显示BMI、日间功能不良是心衰患者日间嗜睡的影响因素，其中日间功能不良对日间嗜睡影响最大，解释了日间嗜睡变异的10.5%，BMI越高的人越易出现日间嗜睡，那是因为BMI高的患者易伴有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症[20]，而阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的患者常出现日间嗜睡。

睡眠呼吸紊乱，是指睡眠时出现阻塞性呼吸暂停或中枢性呼吸暂停，在心衰患者中十分常见[21]。有研究显示睡眠呼吸紊乱是心衰患者睡眠质量差和日间嗜睡的影响因素[22]，各种治疗方式是通过改善睡眠呼吸紊乱而提高心衰患者睡眠质量和日间嗜睡的[23-24]。但有些研究显示睡眠呼吸紊乱的患者虽然睡眠暂停指数高，但与主观的睡眠质量、日间嗜睡相关性不大。在一个心衰管理项目中的横断面调查性研究显示，严重的睡眠呼吸紊乱和患者身体功能有关，但与患者主观睡眠质量及日间嗜睡相关性无统计学差异[25],另一个研究显示，与无睡眠呼吸紊乱的患者相比，有睡眠呼吸紊乱的患者活动水平低、睡眠暂停指数高，但主观睡眠质量和日间嗜睡均无差异[26]。睡眠呼吸紊乱与主观睡眠质量差、日间嗜睡的关系还不是很清楚，尚需要进一步的研究。

1.2 心理性因素

和心衰患者睡眠相关的主要心理因素是抑郁和焦虑。有抑郁的心衰患者更容易出现睡眠障碍[4,13,17,27]，即使是轻微抑郁也和睡眠障碍有关[13]，且在心功能越高的患者中抑郁和睡眠障碍相关性越强[27]，其中Wang等[4]的研究显示有抑郁的心衰患者是无抑郁患者出现睡眠障碍的6.65倍，但其抑郁和睡眠障碍相关的具体机制尚不清楚。在心衰患者中，疾病的加重、入院都会使患者处于急性的应激状态，日常活动受限、个人的问题、对亲属的担心、药物的副作用[10]等也会加重患者的焦虑，焦虑常使患者难以入睡，进而引起患者睡眠障碍，有干预性研究显示降低了心衰患者焦虑后，其睡眠质量得到了改善[28-29]。焦虑抑郁影响心衰患者的睡眠障碍，睡眠障碍又加重患者的焦虑抑郁状态，如此形成恶性循环。

2 改善睡眠障碍的护理策略

2.1 加强健康教育

护理人员可以结合心衰疾病的特点对其进行个体化的健康教育，同时详细介绍睡眠的影响因素及睡眠卫生，使患者了解病情、减轻焦虑抑郁，减少睡眠的影响因素以改善患者的睡眠障碍[28]。首先，要有一个良好的睡眠环境。一个安静、空气清新、无光的卧室环境对患者的睡眠来说也极其重要。睡眠环境温度低会影响睡眠，环境温度高同样也会影响睡眠，也需引起护理人员的注意。其次，要建立良好的睡眠卫生和睡眠习惯。患者睡眠影响因素可能不同，但都应该观察患者是否保持了良好的睡眠卫生，并指导其采取有效的睡眠技巧，保持良好的睡眠习惯[30]，比如固定的睡眠时间、睡前放松、睡前小憩应该被指导和鼓励，而睡前喝酒、喝咖啡、吃饭等会影响患者睡眠，应该告诉患者，建议其尽量避免。睡前不要运动，因为它可以提高患者兴奋性，使患者保持清醒，难以入眠，但有研究显示每天规律中等强度的运动训练可以改善患者的睡眠质量[31]。美国医师协会的指南建议，在有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的患者中，应鼓励所有超重和肥胖的患者减肥，并嘱其侧卧位入睡，持续性正压通气也是提高患者睡眠质量的一种有效治疗方式[32]。信息支持是一个非药物的、简便易行的健康教育方法，有研究显示，癌症患者可以从健康照顾者提供的信息支持中获益,例如焦虑状态、皮质醇水平、血压、心率和睡眠质量等得到改善[29]，护理人员也可以利用信息支持的优势对心衰患者进行教育。准确恰当的健康教育会纠正患者对睡眠的认识误区和错误看法，提高患者对疾病、睡眠的认识和接纳，降低患者焦虑抑郁，使其正确地面对疾病，采取正确的睡眠应对策略。

2.2 改进护理方法

近来关于促进心衰患者睡眠护理方法的研究逐渐增多，许多护理干预措施可以有效地提高患者的睡眠质量，降低其日间嗜睡[33]。运动疗法可以提高心衰患者的睡眠质量，一个关于近期出院心衰患者的随机对照试验显示，有氧运动与抗阻运动相结合的运动训练可以改善患者的生活质量和抑郁情绪，从而提高其睡眠质量[18]，但应该以娱乐活动或体育锻炼为主，而非家务活动。另一个研究显示，12周的太极拳训练可以提高心衰患者睡眠的稳定性，改善其生活质量和运动能力[34]。一个关于背部按摩的随机对照试验显示，每天15 min的背部按摩，连续一周以上可以降低心衰患者的焦虑水平、皮质醇水平、血压、心率，改善患者的睡眠质量[29]。认知行为疗法是失眠的一种自我管理方法，一个关于心衰患者睡眠障碍的随机对照试验显示，认知行为疗法灵活方便，可行性强，几乎无副作用，可以有效降低心衰患者的睡眠障碍和疲乏困倦[35]。增加呼吸死腔简便易行，是一种提高二氧化碳的治疗方式，有研究显示其可以稳定心衰患者的中枢性睡眠呼吸暂停，并提高其睡眠质量，且对心血管功能无害[36]。运动疗法、太极拳、背部按摩、认知行为疗法等都是提高心衰患者睡眠质量的有效方法，在临床护理和患者健康教育中可以适当应用，改善患者的睡眠障碍，提高生活质量。

3 结语

心衰患者睡眠的影响因素很多，主要包括生理因素和心理因素，其中生理因素起了主要作用。夜尿、健康状况、心功能分级、合并症、心衰症状都可以影响心衰患者的睡眠质量，而身体活动、日间功能、BMI则可以影响日间嗜睡，焦虑、抑郁是影响患者睡眠障碍的主要心理因素。这些睡眠障碍的影响因素应引起我们护理人员的注意，及时地辨别出有睡眠障碍的心衰患者，综合各种影响因素和患者的疾病特点给予相应的护理策略，以改善心衰患者的睡眠障碍，提高其生活质量和功能能力。睡眠呼吸紊乱与主观睡眠质量差、日间嗜睡的关系还不是很清楚，需要进一步的研究。

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(学术编辑：谭敏)

Advances of sleep disorder in heart failure patients

ZHANG Bi-lian1,WANG Ya-li2,JING Xue-ming2

(1.HospitalofNorthSichuanMedicalCollege;2.AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Sleep disorders are prevalent among heart failure patients,which could decreased quality of life,cognitive ability and capacity of activity,even influence the morbidity and mortality.To facilitate medical personnel to identify sleep disorders in heart failure promptly and take effective nursing measures to improve prognosis.Now,we made a review to describe the most common influence factors of sleep disturbances in heart failure patients and different nursing strategies that can be implemented.

Heart failure;Sleep disorder;Influence factor;Nursing

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.043

四川省教育厅重点项目(14SA0079)

2016-11-29

张碧莲(1969-)，女，主管护师。

王亚莉，E-mail：1325529202@qq.com

时间：2017-6-21 18∶11 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1811.086.html

1005-3697(2017)03-0471-04

R541.61

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