锁骨钩钢板内固定术后临床疗效体会

2017-03-22吴玉林刘昌宝

创伤外科杂志 2017年3期

关键词：肩锁肩峰锁骨

吴玉林，刘昌宝

·经验交流·

锁骨钩钢板内固定术后临床疗效体会

The postoperative clinical results of clavicular hook plate internal fixation

吴玉林，刘昌宝

对52例Tossy Ⅱ型肩锁关节脱位及NeerⅡ型锁骨远端骨折行切开复位锁骨钩钢板内固定治疗。术后5d发生1例脱钩，术后2个月发生1例锁骨钩钢板内侧端接触处骨折，均再次行手术治疗，另选合适的锁骨钩钢板内固定，再次术后恢复好；49例获得随访，优良率95.9%。

肩锁关节脱位；锁骨骨折；内固定；钢板

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.017

锁骨远端骨折和肩锁关节脱位在临床较为常见，其发生率占5%左右[1]，对于Tossy Ⅱ型肩锁关节脱位及NeerⅡ型锁骨远端骨折则需要切开复位内固定术。笔者2009年9月～2013年9月采取切开复位锁骨钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位共52例，疗效满意。

临床资料

1 一般资料本组患者52例，男性40例，女性12例；年龄19～68岁，平均36.2岁。锁骨远端骨折30例，均为NeerⅡ型；肩锁关节脱位12例，其中TossyⅡ型4例、Tossy Ⅲ型8例；锁骨远端骨折合并肩锁关节脱位10例。左侧18例，右侧34例；道路交通伤24例，坠落伤18例，运动伤6例，重物打击伤4例。均为新鲜骨折，全部病例于1～3d内行锁骨钩钢板手术内固定。

2 手术方法患者沙滩椅位，患肩垫高，头转向健侧，采用颈丛或颈丛加臂丛联合麻醉，手术切口沿锁骨远端向肩峰端取弧形向后切口，显露锁骨远端骨折或脱位的肩锁关节，清理骨折断端或关节间隙的软组织、积血等，探查肩锁关节后方肩峰下区域的深度，骨折解剖复位或肩锁关节复位。选择合适长度及钩深度的锁骨钩钢板，并进一步塑形，将钩钢板插入肩峰后下方，使其近端贴附锁骨，钻孔拧入螺钉固定钢板，大幅度、多方向活动肩关节以确认内固定牢固。肩锁关节脱位者修补关节囊、肩锁韧带，但均未显露及修复喙肩韧带。术中常规C型臂X线机透视骨折复位及钩钢板位置满意后，冲洗、止血后缝合切口。术后三角巾悬吊4～6周，24h后开始行腕肘关节主动锻炼，术后3d开始行肩关节左右钟摆运动，限制患肩外展前屈不超过90°，外旋不超过30°，限制后伸，分别于术后第1、3、6、12个月随访结合X线片检查指导患者行肩关节功能锻炼，在骨折愈合前避免提拉重物。

3 结果本组49例获得随访，3例失访，随访时间6～18个月，平均11个月。术后切口一期愈合。本组患者分别于术后8～15个月行内植物取出，内固定取出术后未出现再骨折或肩锁关节再次脱位的现象；其中6例于内固定术后出现并发症(脱钩1例，锁骨应力性骨折1例，术后肩关节活动时隐痛及外展轻度受限4例)。根据Constant-Murley评价标准：优39例，良8例，差2例，优良率95.9%。

讨论

在肩部损伤中，锁骨远端骨折和肩锁关节脱位比较常见，其常常伴有喙锁韧带、肩锁韧带不同程度的损伤。对于Tossy Ⅱ型肩锁关节脱位及NeerⅡ型锁骨远端骨折，目前均以手术治疗为主，传统手术方法包括克氏针、张力带、T型接骨板、喙锁螺钉固定等，由于锁骨近侧段胸锁乳突肌及远端上肢重力牵拉等原因，常常出现内固定移位、断裂等，手术失败率高。

1 锁骨钩钢板设计原理及内固定方法选择锁骨钩钢板一侧带横沟的特殊类钢板，钩朝远端，勾住肩峰，近端钢板上带螺钉孔固定在骨折近端，利用关节桥接杠杆原理把上抬的锁骨远端下压，使骨折或脱位可以复位；锁骨钩钢板近端刚性固定、远端弹性固定，达到了复位与固定的良好作用，同时又很好地适应了肩锁关节复位后的微动特征，使患者术后早期能够进行功能锻炼，最大程度恢复关节功能[2]。

2 手术注意及体会本组患者中有1例术后5d发生脱钩，与术者选择钩钢板深度过浅、仅将小部分钩置于肩峰下，而大部分钩未进入肩峰骨髓；发生脱钩后重新手术固定，选择较深的钩钢板固定，再次手术疗效满意。锁骨钩钢板是下压锁骨、上抬肩峰的工作原理，本组患者术后2个月出现1例锁骨钩钢板内侧端接触处骨折，是锁骨上的应力集中点，仍然考虑术中选择钩钢板深度过浅，导致上抬肩峰的力量大，钩钢板内侧端的应力强大引起骨折。4例出现肩关节活动时疼痛及外展轻度受限，在取出内固定后3个月，疼痛消失，肩关节外展活动达到正常范围；究其原因考虑由于钩钢板插入肩峰下，导致肩峰下间隙的狭窄，冈上肌腱与钩钢板底部发生接触摩擦产生疼痛及外展活动受限。笔者经过临床实践及长时间随访总结，体会如下：(1)术中根据患者骨折或脱位的具体情况并结合患者体型、骨骼大小等因素，选择合适的钩钢板至关重要。钩钢板过浅，会导致脱钩、应力性骨折等；钩钢板过深，对肩峰下冈上肌损伤重，且不能达到恰当的杠杆作用。(2)虽然钩钢板操作简单，但术中仍要避免反复插试、固定，否则会导致肩峰下损伤造成术后肩关节疼痛。(3)术中根据X线片上肩峰投影的倾斜度对钩钢板进行适当预弯，使肩峰下钩部与骨质不要产生过大的杠杆压力，减少对骨膜的刺激。(4)术后早期开始进行科学的功能锻炼。

[1] 谢宁，苟三怀，刘岩.肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨骨折[J].中国矫形外科杂志，2002，10(13)；1292-1294.

[2] 苏兴平，王刚，李勇，等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折68例临床观察[J].中国临床研究，2014，27(2)；183-184.

(本文编辑：黄小英)

1009-4237(2017)03-0222-01

401331 重庆，沙坪坝区陈家桥医院骨科(吴玉林)； 401335 重庆，沙坪坝区回龙坝医院(刘昌宝)

R 684.7

2016-01-09)