易水学派运用黄芪经验探要

郭彦麟，任北大，王 泷，孙 钰，陈冬梅，张保春

（北京中医药大学，北京 100029）

易水学派运用黄芪经验探要

郭彦麟，任北大，王 泷，孙 钰，陈冬梅，张保春*

（北京中医药大学，北京 100029）

《汤液本草》一书虽为王好古所撰，但却是易水学派张元素、李东垣、王好古这三位医家药学成就的集中体现，书中对许多药物的议论都颇有新意。对于黄芪，王好古认为此药上中下表里无所不至，称其兼为表药、中州药、里药。纵观张、李、王临床用药，既以黄芪补虚，又用之以驱邪，将祛风、寒、热、湿、瘀之药与黄芪同用，使邪气去正气实，而邪不复至。元气虚则百病生，黄芪运用之广，皆因其可充一身之元气，清代王清任受此启发，用大剂黄芪治瘀血证，今之临床或可由此发挥。

黄芪；临床用药；易水学派；元气

易水学派的张元素、李东垣和王好古这三位医家对药物都有独到的认识，遣药制方、增减药味、斟酌用量都极其审慎，有鲜明的特点。王好古是易水学派药学理论的集大成者，故其著作《汤液本草》也是易水学派前期医家药学成就的集中体现。全书共收录238味常用药物，每味先列气味、归经，次列《本经》及前贤论述，尤多征引张元素、李东垣之论，末则陈述己见。书中的许多议论都颇有新意，发前人之未发。对黄芪一味，王氏称其“治气虚盗汗并自汗，即表皮之药，又治肤痛，则表药可知。又治咯血，柔脾胃，是为中州药也。又治伤寒尺脉不至，又补肾脏元气，为里药，是上中下内外三焦之药”[1]。

王好古对黄芪的认识是对张、李用药经验的继承和发展，后世医家对黄芪的运用也大都未能超出这些方面。虽然早在《神农本草经》就有关于黄芪的记载，但直到王好古《汤液本草》才形成了对黄芪性味、归经、主治的完整认识。李东垣在临床中广泛地使用黄芪，创制了很多以黄芪为君药或以黄芪命名的方子，这些方剂是对黄芪功用的珍贵注解。对张元素、李东垣和王好古关于黄芪的认识和临床运用进行加以整理和分析，还原易水学派前期医家对黄芪认识的全貌，或可启发临床思维，为现代临床用药所借鉴。

1 随证配伍，治寒热之表证

这里所说的表证，是指外邪犯表之证。王好古云：“芪与桂同功，特味稍异，比桂但甘平，不辛热耳”“黄芪既补三焦，实卫气，与桂同”[1]。黄芪、桂枝皆可用治表虚证，黄芪无桂枝之热，且功在实气，无动血之忧，凡表证，无论寒热皆可用。但黄芪味甘，为补药之缓者，驱邪之力较弱，故需视所受风热、暑湿、风寒、寒湿邪气，与麻黄、桂枝、羌活、防风、苍术祛风、散寒、除湿之药同用。黄芪与升麻、柴胡之类配伍，一则发郁热，取火郁发之之意，二则散湿滞，是风能胜湿也。如通气防风汤，以羌活、防风祛风解表，黄芪配升麻、柴胡补气升阳，助驱邪之力，又以黄柏泄下焦阴火，主治风热乘肺、肺气郁甚，而见肩背痛、汗出、小便数而少。再如清暑益气汤，用于治疗治暑邪伤肺而见气高而喘、身热而烦、精神短少、自汗体重，以黄芪、人参之类补中益气，升麻、葛根散热除湿，以黄柏苦辛寒邪热救水，麦冬甘寒益肺胃之阴。黄芪与麻黄、桂枝等辛温解表药配伍，可解散在表之风寒，东垣用之治疗风寒犯表之头痛、牙痛、鼻塞、目昏、身痛等证，如御寒汤，以大剂黄芪益气实卫、助肺气，羌活、防风、苍术解散在表之风寒，再加通鼻利窍之药，治疗风寒犯表而致鼻塞、咳嗽气喘。又如蝎梢散将黄芪与桂枝、麻黄、羌活等辛温解表之药相伍治大寒风犯脑牙痛。麻黄复煎汤将麻黄与黄芪同用，取升阳发汗渐渐发之之意，使风寒湿缓缓而去，元气充而邪不复入。

2 补脾胃，治“热中”“寒中”之证

黄芪为中州要药，张元素将黄芪列为“湿化成”条下的首味药物，称其“气温味甘，气薄味厚，可升可降”[2]，善治脾胃虚弱。《珍珠囊》中也将“益胃气”列在首位。李东垣和王好古治疗脾胃内伤“热中证”“寒中证”的代表方也均以黄芪为主药，黄芪之甘温，既可除热，又能温中。

李东垣认为饮食不节、劳役过度、喜怒忧恐，皆能使脾胃受伤。“脾胃之证，始得之则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热”[3]，即所谓脾胃气虚，始为热中证。此热中证既非外感风寒所得之证，也不是实火亢盛之证，脉虽洪大，按之则空虚无力。实为脾胃气虚，谷气不得升浮，而下流于肝肾，是生长之令不行，反行秋冬之令，以致荣卫不实，而阴火独盛。故东垣立补中益气汤，重用黄芪为君，一则与人参、甘草甘温之类补脾胃中元气，二则以升麻、柴胡升生之味引甘温之气上升，使清气升则阴火降，腠理实则自汗止；再加白术健脾助运、陈皮理气和胃、当归养血和血。若脾胃虚衰日久，荣血大亏，血中伏火日渐煎熬，血气日减，心神失养而生烦乱，肌热、燥热，脉洪大而虚，重按全无，则需用当归补血汤，以辛甘微温之当归配伍五倍用量之黄芪，使阳生阴长，取法于张元素“甘温益脾，则阳能生阴，所以和血而补血也”[2]。若脾胃虚衰，未能及时调治，耗损日久，或用药失当，则日渐传为寒中之证。

王好古认为初传寒中，有内感拘急，腰腿沉重，自利不渴，渴欲饮汤，不欲饮水，心下满闷、腹中疼痛之症；亦有面赤目红，头面壮热，两胁热甚，手足自温，手心热，语言错乱之象。诊其脉则“两手脉浮沉不一，或左右往来无定，便有沉、涩、弱、弦、微5种阴脉形状，举按全无力，浮之损小，沉之亦损小”[1]，此种外阳内阴证正是初传寒中阴气盛而阳气走的表现，两手得阴脉是诊断的关键。于此证，王氏立先缓后急之则，缓则用黄芪汤。黄芪与四君子汤同用，补脾益肺，益气缓中，共奏温中健脾，去湿消痞之功；又有白芍与甘草相伍，酸甘化阴，缓急止痛。若寒湿中阻而时有呕吐，加藿香、生姜温中化湿。缓后失治，则用理中汤、理中丸；急则失治，为尤急也，非四逆辈不能治。

3 除沉寒，清虚热，补下元不足

李东垣将大剂量黄芪与温里药、活血药、清热药同用，治下焦元气不足而生诸痿弱之证。如：补肝汤重用黄芪为君，治前阴冰冷并阴汗、两足痿弱无力；黄芪当归人参汤将黄芪、人参与当归、桂枝同用，大益元气，补其血脉，治妇人经水暴崩而掌中寒、脉沉细、四肢无力；调经补真汤将黄芪与桂枝、炮姜、当归同用，温经散寒、入血活血，治妇人带下、阴户中寒；升阳举经汤治妇人右尺脉空虚，经血不止、气血俱脱，用黄芪、人参、甘草大补元气，当归、川芎、熟地黄、白芍四物养血和血，肉桂、炮附子急温下焦元阳；又有温卫补血汤，以黄芪为君，佐以生地黄、黄柏、牡丹皮、地骨皮，治四肢困倦、行步欹侧、膝冷、阴汗、带下等症。

4 小结

李东垣认为，卫气、营气、中气、宗气等实为一气，称为“元气”。柯韵伯认为，从发生而言，肾主先天真元之气，胃主后天水谷之气。从其运用而言，胃中水谷之气，行于脉中为营气，行于脉外为卫气，积于胸中为宗气。先天真元之气其运行亦有三：“外应皮毛，协营卫，而主一身之表者，为太阳膀胱之气；内通五脏，司治节，而主一身之里者，为太阴肺经之气；通行内外，应腠理，而主一身之半表半里者，为少阳三焦之气”[4]。黄芪气温味甘，气薄味厚，可升可降，兼行手少阳三焦、足太阴脾、足少阴肾与命门，其运行之广与先天真元之气、后天水谷之气相似，或可认为黄芪有补益一身元气之功[5-13]。若论补益，黄芪之力较缓，故可随证轻重而调整用量，或加入益气养血、滋阴养阳之药。若论驱邪，黄芪虽力微，却有奇功。邪之所凑，其气必虚，故无论邪之所在，既以祛风、寒、湿、热之药，活血化瘀之药驱邪，又以黄芪补其脏腑、血脉、肌腠、皮毛间诸虚不足，使邪气去正气实，而邪不复至[14-18]。清代王清任就多将活血、祛风药与大剂黄芪同用，创制了补阳还五汤、黄芪赤风汤、黄芪桃红汤等，现代临床中也用这些方药加减治疗脑血管病、肾病蛋白尿等，并依据病情，斟酌虚实，逐渐加重黄芪药量，确有奇效。

[1]盛曾秀.王好古医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2015:96.

[2]郑洪新.张元素医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2015:80.

[3]张年顺.李东垣医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2015.

[4]罗美.古今名医方论[M].北京:中国医药科技出版社,2012.

[5]张守荣,孟作文.黄芪在临床上的应用[J].北方药学,2017, 14(1):75.

[6]胡明.黄芪在处方中配伍临床应用的分析[J].世界最新医学信息文摘, 2016, 16(87):213.

[7]张焕,王玉龙,刘秋燕,等.黄芪药对在方剂配伍中的应用分析[J].中医药导报, 2016, 22(16):52-54.

[8]杜成昊,万浩芳,张宇燕,等.黄芪古今应用规律探析[J].中华中医药学刊, 2016, 34(5):1102-1105.

[9]吴云波,张峣,门操.黄芪在临床应用中的研究进展[J].世界最新医学信息文摘, 2016, 16(32):219.

[10]袁普卫,杨威,康武林,等.名老中医李堪印运用黄芪的临证思路[J].辽宁中医杂志, 2016, 43(3):491-493.

[11]朱星瑜,管斯琪,徐方琪,等.李东垣从脾胃论治阴火思路初探[J].浙江中西医结合杂志, 2016, 26(2):284-285.

[12]宋亚南,蒋燕,邓艳芳,等.“金元四大家”高频用药比较分析[J].中医药学报, 2016, 44(1):21-24.

[13]张凯,朱肖鸿.黄芪补肝气传统机理探究[J].浙江中医杂志, 2016, 51(2):143-144.

[14]热依拉·艾克热木.黄芪的药理分析及临床用法探讨[J].世界最新医学信息文摘, 2016, 16(8):200.

[15]冯利,段白露.浅谈临床上对黄芪的研究进展[J].当代医药论丛, 2016, 14(1):18-19.

[16]许萍,刘统治,黄维昆.浅谈《内外伤辨惑论》用药炮炙[J].中医药临床杂志, 2015, 27(12):1673-1674.

[17]徐海荣,段永强,梁玉杰,等.从李东垣遣方用药规律探讨“脾胃虚则九窍不通论”及其临床意义[J].中国中医药信息杂志, 2015, 22(9):100-102.

[18]徐海荣,段永强,梁玉杰,等.李东垣从脾胃论治五脏病遣方用药规律及其临床意义[J].中医杂志, 2015,56(12):1011-1014.

Discussion on the experience of using astragalus of Yishui School

GUO Yanlin, REN Beida, WANG Shuang, SUN Yu, CHEN Dongmei, ZHANG Baochun*
(Beijing University of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100029, China)

Decoction and Material Medica, written by WANG Haogu,is a comprehensive reflection of the achievement on herbalism of ZHANG Yuansu, LI Dongyuan and WANG Haogu who were masters of YiShui School.For astragalus, WANG Haogu thought it can affect all over the human body by enriching the triple energizer. Throughout the clinical medication of Dr. ZHANG, Dr. LI and Dr. WANG, astragalus can be used not only to reinforce def i ciency,but also expel excess, combined with drugs dispelling pathogenic wind, cold pathogen, heat evil, wet evil, and blood stasis. The def i ciency of original qi can cause all kinds of diseases. Astragalus can be used to cure different deseasesjust because of its function to supply the def i ciency of original qi. Enlightened by WANG Haogu’ s ideas, WANG Qingren, a famous doctor in Qing Dynasty, treated blood stasis syndrome with large dose of astragalus, which can also bring inspirations to today’ s clinical practice.

astragalus; clinical medication; Yishui School; original qi

R289.5

A

2095-6258(2017)06-0900-03

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.06.013

北京中医药大学新奥奖励基金“张元素生平考证及易水学派学术研究”（2015-XAJLJJ-007）；北京中医药大学新奥奖励基金“王好古对易水学派的贡献”（2017-JYB-XS-006）。

郭彦麟（1991-），女，硕士研究生，主要从事中医理论与临床关系的研究

*通信作者：张保春，教授，电子信箱- zhangbaochun11@ 126.com

2017-01-09）