桂枝汤调升降在脾胃病中的应用

张嘉鑫， 顾 然，王庆国，魏 玮

（1.中国中医科学院望京医院脾胃病科，北京 100102；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；3.北京中医药大学，北京 100029）

·方药研究·

桂枝汤调升降在脾胃病中的应用

张嘉鑫1,2， 顾 然3，王庆国3，魏 玮1*

（1.中国中医科学院望京医院脾胃病科，北京 100102；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；3.北京中医药大学，北京 100029）

桂枝汤为《伤寒论》第一方，有“群方之祖”美誉，外调营卫、 内和阴阳， 临床疗效确切，备受后世医家推崇。 以新的视角，从整体观念出发，以气机升降出入理论为切入点，阐述桂枝汤治疗脾胃病的机制，提出调升降治脾胃病的新观点。 对充实脾胃理论、拓宽胃肠疾病的诊疗思路大有裨益。

桂枝汤；升降出入；脾胃病

桂枝汤是仲景《伤寒论》首方，柯琴云：“此方仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也，凡头痛、恶风、恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此，惟以脉弱自汗为主耳”[1]。后世将其广泛用于营卫不和、阴阳失调之症。历代医家均非常推崇桂枝汤，认为其“外可解肌和营卫；内可化气调阴阳”。桂枝汤除有以上功效外，尚有调气机升降出入以顾护脾胃之效用，但相关阐述并不充分。本文将以气机升降出入为切入点进行论述，以求领会仲景辨证之严谨，用方之审慎。

1 桂枝汤方证探析

《伤寒论》[2]第12条曰：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”文中“阳浮阴弱”既是桂枝汤证脉的表现，也是其病机特点。从脉上说，“阳浮”表明轻取为浮脉，“阴弱”则是重取为缓弱之脉，所以其脉轻取浮缓、重取带芤弱。从病机上说，“阳浮”是卫气抗邪于表，与中表之邪相争，故现发热之情；“阴弱”是中气不足，不足以托邪外出，反而肌腠疏松，故见“汗自出”。

仲景在第50、53和95条中，将桂枝汤证的病机归为“营气不足”、营卫不和及“营弱卫强”。经曰“营出中焦”、卫气“资助于中焦”，脾胃为气血生化之源，脾胃化生水谷，水谷产生营卫，中土健旺方可使营卫周行而不失和。因此，脾胃升降功能正常是营卫调和的前提条件。

脾胃升降失调，则营卫生化不利，外受风寒之邪，则易成桂枝汤证。《伤寒论》276条[2]：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，太阴病体质之人受风，仲景认为可用桂枝汤为基础治疗。何谓“太阴病体质”？就是容易得太阴病的人群，这类人普遍脾胃比较虚弱，稍微受凉就容易腹泻，或常有大便不畅，但便秘原因绝非胃肠有热，而是脾运不及、气机升降不利故见大便不畅，其特点是便秘但不硬结或前硬后溏。因脾主肌肉，脾弱之人常腠理疏松，容易自汗出；气血生化乏源，或因中焦气机流转不利而致气血不能上荣，故其人面色多偏黄或偏白。仲景认为这类人外感，即使没有明显桂枝汤证，不论有没有汗出，也应该以桂枝汤为基础治疗，因其若以麻黄汤等发表之方，表虽可解但更容易损伤脾胃元气，从而影响营卫生化，易成其他变证。

从以上桂枝汤相关条文可见，仲景尤重视脾胃气机升降[3]，而桂枝汤是以脾胃虚弱为本、外受风寒为标的本虚标实之证,且桂枝有“补中”之意[4]，因而顾护脾胃、调和营卫乃桂枝汤立方本意。仲景在《黄帝内经》调畅气机升降基础上，因势利导、辨证施治，以桂枝汤专治中焦脾胃虚弱、外受风寒之证。

2 脾胃气机升降

2.1 生理 《医门棒喝》有云：“升降之机者在乎脾胃之健运”[5]，东垣亦在《脾胃论》中言：“脾为太阴之脏，恶湿喜燥，燥则脾之清阳之气上升以煦心肺，心肺和煦，则下济肝肾；胃属阳明之腑，恶燥喜润，润则胃之浊阴之气下降以濡肝肾，肝肾濡润，则上滋心肺”[6]，“脾宜升则健，胃宜降则和”[7],脾主运化、升清，上输水谷精微以濡养周身；胃主受纳、腐熟水谷，降浊以将糟粕排出体外。二者阴阳相配、纳运相合、升降相因、燥湿相济，以维持机体食物消化吸收的生理活动。

《丹溪心法》有言：“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交之泰”[8]，脾阳升则肝肾之阴上济心肺，胃阴降则心肺之阳下滋肝肾。

黄元御提出中气升降理论。《四圣心源卷一·天人解》载：“阴阳之间，是谓中气，中者土也”，《四圣心源卷四·劳伤解》亦云：“胃主受盛，脾主消化，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病”[9]，明言中土之气升降幹旋在脏腑气血津液正常运行中的作用，并指出水谷精微的化生、输布，全赖中气升降来完成，中气健旺，脾升胃降幹旋气机，脾升则水木不郁，胃降则金火不滞，心火降则肾水不寒，肾水升则心火不亢，故而肾、心、肝、肺气机之升降，皆赖于脾胃升降枢机之幹旋。因此，脾胃升降正常乃人体五脏六腑安和之本。

2.2 病理 中焦致病，无非太阴阳明气机流转不利，脾不升清、胃不降浊。黄元御云：“脾陷胃逆，升降颠倒，则上下不开，出纳俱废。”[10]亦云：“胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆”[9]，因此中焦升降反作，出入乖戾，则四维不运，湿郁中土，而致升降失职。脾升胃降失序，则各脏腑功能失常，脾不升清则心肺不能濡养，胃不降浊则肝肾浊邪不能外出。

同时，其他脏腑气机不利也会影响脾胃升降。肺气不宣，则气机无以外达，致升降失序，太阴不升、阳明难降。《医学求是》云：“肝木不升则克脾土，胆木不降则克胃土”“明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领”[11]，肝气郁滞、疏泄不利，则克伐脾土，而致脾不能升清，太阴受困；胆木不降，则中焦气机郁堵，胃肠不能和降，阳明通降受阻。外邪、气郁、痰饮、水湿等阻滞三焦，致其气化不利，则中焦郁满，升降不利。脾胃升降不利则使机体各个脏腑失去平衡而病变内生，脏腑气机失调亦能影响脾胃升降而致中土之疾。

3 桂枝汤调节气机、治疗脾胃病理论探讨

卫在脉外内交于营血，营在脉中外交于卫气，则营卫调和。卫气行于皮毛腠理，有温分肉、肥腠理、司开合之功，若卫气失司，则分肉失于温煦、腠理疏松、开合废弛，而致易受外邪侵袭。风性升散，若风邪外袭肌表，卫气失司而腠理开，营阴外泄则汗出。

若其人腠理疏松，则风邪外袭，易通风脏。风脏者，肝也，肝为将军之官，喜条达而恶抑郁，外受风邪困束，则肝气容易冲逆，若不能解除外邪之困则肝气上冲下窜，甚则横克中土、上侮肺金、影响三焦气化，而致诸疾。《神农本草经》云：桂枝，“主咳逆上气”“上气”即指肝气上冲所致气机不降，故后世所谓桂枝有平肝降冲之效。桂枝[12]味辛甘、性温，归肝、膀胱经，桂枝入肝，肝主营血，故桂枝最善通营，营气被风寒之邪郁滞必用桂枝温散；同时桂枝入肝，可解除困束肝经的风寒邪气，解除外邪所致肝气上冲横逆之情。如《珍珠囊补遗药性赋》云：“气之薄者，桂枝也”[13]“气薄则发泄”[14]“桂枝上行而发表”[13]。故《伤寒论》15条[2]言：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤……若不上冲者，不得与之也”，仲景以是否“上冲”来判断外邪是否入于肝经，再予桂枝汤解之。

营出中焦，同时肝主营血。外感风寒之邪侵犯肝经，一方面造成肝气冲逆，另一方面克伐脾胃，中土被克则健运失司，营气出入不利。肝体阴用阳，欲疏肝者，必先养肝。芍药[15]味苦、平，归肝、胆经，有收敛沉降之势，可益阴敛营，故芍药乃养肝柔肝第一要药。肝柔则不生横逆之性，脾胃不受克伐，则营卫生化不困。桂枝汤可调营卫、复升降，一方面用桂枝解除困束肝经之风邪，一方面用芍药柔肝养肝而补营。桂枝芍药等量配伍，桂枝辛散，芍药酸寒，一温一寒，汗中寓补，一散一收，散中有敛，升降相因，邪正兼顾，阴阳并调，正如《医宗金鉴卷一·伤寒论注》所言：“桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之旨，芍药臣桂枝，是于和营中有调卫之功”[16]。

《长沙药解卷一·生姜》云：“人身之气，清阳左升于肝脾，浊阴右降于肺胃。胃土冲和，气化右转，则辛金清降，息息归根”[17]，若肺胃不降，则浊阴上犯，生姜味辛性温，善于下行至肺胃而降其浊阴，呕吐可止；若肝脾之气不升，则气郁在内。生姜味辛、性温，归肺、胃、肝、脾经，有旁开、直降之势，疏肝脾行郁滞，散风寒畅营卫，以调脾胃。大枣味甘、性温，归脾、胃经，补太阴己土之精，化阳明戊土之气，有益气养营血之效。甘草味甘、性缓、气平，入脾、胃经，备冲和之正味，秉淳厚之良资，入金木两家之界，归水火二气之间，培植中州，养育四旁，交姌精神之妙药，调济气血之灵丹[18]。

故生姜既发散又降胃逆，升降相宜，姜、桂合用开经络泻营郁而发散风寒；大枣能滋脾养胃；炙甘草补中益气。营卫来源于水谷，由脾胃化生，脾胃升降失调，则营卫升降失调。姜、枣、草三者协调能调和、补益脾胃，气血生化有源，则营卫气血运行正常。

4 从肝论治脾胃病

从中医理论及临床来看，木土关系非常特殊，脾胃和肝胆关系紧密。故仲景曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。临床上治疗肝病要注意顾护脾胃，因肝木易乘脾土，致脾胃发生病变，健运脾胃一方面可以防止肝病横传，一方面可促进肝病的治疗恢复。同样，脾胃之疾一样可从肝论治。当然，从肝论治脾胃病与临证中治疗肝脾同病予调肝治脾之法有异。本思路乃是未“见肝之病”而从肝论治脾胃病，即通过调气机升降以调治脾胃之疾。肝主疏泄，调畅气机，通过养肝、柔肝、疏肝调气而复气机升降之功，进而恢复脾升胃降之职。本治法强调治疗脾胃病须调其气机升降，肝脾关系并非局限于“见肝之病知肝传脾”，而有更广阔的运用空间，更能开拓医者思路。以桂枝汤治疗脾胃病就是从肝调治脾胃病思路的代表，桂枝芍药专从肝治，生姜大枣甘草固护脾胃，以达调肝治脾之目的。

5 总结

一首桂枝汤，外能解遏郁营卫之寒，内可除困束肝经之风，寒去则营通，风去则肝柔；中能补益中气，而使气血生化有源。从木治土，能使营卫调和、中气升降相因，能从根本上解决营卫不和、肝经受困、中焦失于升降之证。

以气机升降调节脾胃之“衡”[18]的理论指导临床，可运用桂枝汤为基础方治疗多种脾胃病，不论是功能性消化不良、胃食管反流病、肠易激综合征或溃疡性结肠炎等，但凡具备容易汗出恶风、脉偏缓弱、脾胃虚弱之人，皆可在其基础上随证加减，可谓变化无穷。我辈应不失仲景原旨，学以致用，遵古而不泥古，灵活运用，以充实、拓宽经方治疗脾胃病的临证思路。

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Ascending and descending application of Cinnamon Twig decoction in spleen and stomach diseases

ZHANG Jiaxin1,2, GU Ran3, WANG Qingguo3, WEI Wei1*
(1. Department of Gastronerology, Wangjing Hospital of CACMS, Beijing 100102, China;2. Dongzhimen Hospital, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100700, China;3. Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China.)

Cinnamon Twig decoction was the fi rst prescription in Treatise on Cold Damage Disease, which won a title of ‘king of the prescriptions’. It can be used to harmonizing nutrient and defensive aspects, yin and yang, the clinical curative effect is exact, which is highly respected by later physicians. From a new angle of view, starting from the whole concept and taking the theory of qi ascending and descending as the breakthrough point, this paper expounds the mechanism of Cinnamon Twig decoction in treating spleen and stomach diseases, and puts forward a new viewpoint of regulating and elevating spleen and stomach diseases. It is helpful to enrich the theory of the spleen and stomach and broaden the diagnosis and treatment of gastrointestinal diseases.

Cinnamon Twig decoction; lift access; spleen and stomach diseases

R289.5

A

2095-6258(2017)06-0897-04

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.06.012

国家自然基金课题（81573806）；国家自然科学基金项目（81273746）；国家科技部科技支撑“十二五”项目（2013BAI02B00）；功能性胃肠病中医诊治北京重点实验室（BZ0374）。

张嘉鑫（1992 -）， 女， 硕士研究生，主要从事中西医结合防治脾胃病方向研究。

*通信作者：魏 玮，教授，博士研究生导师，电话 -（010）84739187，电子信箱 - sxxtyy@sina.com

2017-05-30）