有效导管管理对缺血性脑卒中患者非计划性拔管防治作用

董丽秀，黎汉湛，黄美燕，单海茹

(广东省中医院重症医学科，广东 广州 510000)

有效导管管理对缺血性脑卒中患者非计划性拔管防治作用

董丽秀，黎汉湛，黄美燕，单海茹

(广东省中医院重症医学科，广东 广州 510000)

目的 研究加强导管管理对缺血性脑卒中患者非计划性拔管防治作用。方法选取2015年1月至2015年12月广东省中医院重症医学科46例缺血性脑卒中患者，按随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组23例。两组患者均采取常规卒中单元内科治疗。护理方面，对照组按照卒中单元特殊护理，观察组在对照组的基础上加强导管管理。比较两组患者对非计划性拔管防治作用的总体效果、气管插管导管深度改变值、非计划性拔管发生率、机械通气时间和住院时间。结果观察组患者的总有效率为91.30%，明显高于对照组的65.21%，差异有统计学意义(P＜0.05)；对照组患者的非计划性拔管发生率为21.74%，明显高于观察组的8.70%，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者的气管插管导管深度改变平均值为(1.63±0.54)cm，明显少于对照组的(2.20±0.75)cm，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者的机械通气时间和平均住院时间分别为(12.10±4.25)d和(16.72±5.31)d，均明显少于对照组的(14.97±5.28)d和(20.68±5.77)d，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论有效导管护理对提高缺血性脑卒中患者综合疗效具有显著支持作用，其可以减少非计划性拔管发生率，对气管插管导管深度改变有显著的减少作用，因而可以缩短病程，具有防治效果。

非计划性拔管；导管管理；缺血性脑卒中

非计划性拔管是患者在无拔管指征的情况下自行将管拔出或因其他问题造成的插管脱出的常见气管插管并发症[1]。在发生率方面，研究认为自我拔管情况显著较意外拔管常见[2]。非计划性拔管会严重制约气道管理，容易导致机械通气时间延长、病程迁延及并发感染可能。为此，提高气管插管的导管管理和护理质量对于防治非计划性拔管起到重要作用。本研究通过研究有效导管管理对缺血性脑卒中患者非计划性拔管的防治作用，为提高气管护理质量提供临床研究依据。

1 资料与方法

1.1 一般材料 选取2015年1月至2015年12月于广东省中医院芳村重症医学科收治的缺血性脑卒中患者46例。按照平行设计研究方法，通过随机数字生成器将患者分为观察组与对照组，每组23例。对照组患者中男性11例，女性12例，平均病程(5.88±4.31)d，平均年龄(63.12±4.55)岁；观察组患者中男性10例，女性13例，平均病程(6.22±3.98)d，平均年龄(61.97±5.02)岁。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 根据美国卒中协会2015年《急性缺血性卒中患者早期血管内治疗指南》[3]关于“缺血性脑卒中”的诊断标准：主诉以单侧肢体无力或麻木。临床表现见单侧面部麻木或口眼歪斜、语言困难、眩晕伴呕吐，甚或意识障碍。神经影像学CT或MRI提示缺血性脑卒中。

1.3 纳入标准和排除标准 纳入标准：符合缺血性脑卒中诊断患者；符合气管插管术指征；近期曾出现非计划性拔管或存在自行拔管风险者；符合机械通气指征。排除标准：存在其他脏器功能严重衰竭或严重感染性疾病者；存在呼吸机辅助通气治疗禁忌证者；脑出血及严重凝血障碍者；无法耐受中医护理治疗者。

1.4 中止标准 患者症状恶化，甚至出现危及生命状况时，主管医生根据实际情况提出中止治疗，并应给予对症处理措施，如出现严重不良反应须记录并报告医院伦理委员会审查。

1.5 治疗 在内科治疗方面，所有患者按照《中国卒中中心建设指南》[4]“卒中单元”进行系统住院检查及内科治疗。机械通气技术按照《困难气道管理指南》[5]进行个性化方案调整。而在护理方面，对照组患者按照卒中单元常规护理，观察组患者在对照组的基础上，加强气管插管导管护理：记录并每天核对导管深度，使用鼻咽通气管缓解舌根后坠同时作为支点加强无菌胶带捆绑巩固力度，每天检查固定情况，根据分泌物情况更换一次性无菌鼻咽通气管。及时检查气囊压力情况，每天监测套囊压力3次。对于烦躁患者，采取双上肢制动，使用软垫防止制动部位皮肤损伤。此外，采用耳穴治疗以减少烦躁表现，对于气道分泌物较多患者给予及时吸痰护理。

1.6 观察指标 观察气管插管导管深度改变值；观察非计划性拔管发生率；观察患者机械通气时间和住院时间；采用X光检查导管放置位置。

1.7 评价标准 显效：气管插管导管深度平均改变少于1 cm，没有发生非计划性拔管；有效：气管插管导管深度平均改变少于2 cm，曾出现气管插管导管深度改变3 cm，但没有发生非计划性拔管；无效：气管插管导管深度平均改变3 cm及以上，出现脱出或非计划性拔管。其中，显效和有效病例视为总体有效，总有效率=(显效+有效)/病例总数×100%。

1.8 统计学方法 应用WPS Excel 2010和SPSS 19.0统计软件进行数据整理和统计学分析。正态性分布采用Shapiro-Wilk检验；符合正态分布计量数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立两样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者总体防治效果比较 观察组患者的总有效率为91.30%，明显高于对照组的65.21%，差异有统计学意义(χ2=4.37，P=0.04)，见表1。

表1 两组患者的总体防治效果比较(例)

2.2 两组患者的非计划性拔管发生率与导管深度改变情况比较 对照组有5例出现非计划性拔管(5/23)，观察组患者有9例存在非计划性拔管(9/23)，两组比较差异有统计学意义，提示对照组非计划性拔管发生率明显多于观察组(21.74%vs 8.70%，χ2=5.86，P= 0.02)。观察组气管插管导管深度改变平均值为(1.63± 0.54)cm，对照组气管插管导管深度改变平均值为(2.20±0.75)cm，两组比较差异有统计学意义，提示观察组导管深度管理更为严格(t=2.96，P=0.01)。

2.3 两组患者的机械通气平均时间和住院时间比较 观察组机械通气时间明显少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者平均住院时长也明显少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的机械通气平均时间和住院时间比较(±s)

表2 两组患者的机械通气平均时间和住院时间比较(±s)

注：与对照组比较，aP＜0.05。

组别 例数 机械通气平均时间(d)平均住院时长(d)观察组对照组t值P值23 23 12.10±4.25a14.97±5.28 2.03 0.04 16.72±5.31a20.68±5.77 2.42 0.02

3 讨 论

科学有效的气管导管管理是防治非计划性拔管的核心方法。导管管理主要包括导管型号、插管途径、插管位置、导管固定、适当制动、气囊管理、减少气道分泌物和及时拔管[6]。其中，导管固定、适当制动、分泌物管理是护理的重点内容。

针对缺血性脑卒中患者的特点，本研究对导管进行了加强干预管理。在导管固定方面，临床常用的方法主要是胶带固定、牙垫固定、寸带固定及专用固定器法；其中，对于清醒患者经口气管插管行机械通气宜采用牙垫固定，对于经鼻气管插管患者宜采用布带环绕固定[7]。但是，在强调固定的同时也应该兼顾日常护理所需，提高吸痰护理和口腔护理的效率，避免皮肤黏膜损伤。本研究采用鼻咽通气管防止舌根后坠，联合胶带环绕固定以及带刻度的导管记录综合提高导管固定的有效性，对控制导管深度、防止深入或脱出有良好的辅助作用。同时，鼻咽通气管的使用也可以起到减少气道阻塞的作用，对于吸痰护理和口腔护理具有一定兼顾作用。在适当制动方面，本研究主要采取双上肢软垫制动，同时使用耳穴辅助治疗以提高镇静安神作用。在上肢得到约束的情况下，自行拔管的发生率也会明显减少。在分泌物方面，由于机械通气本身就存在显著的物理刺激作用，异物感非常显著，由此会一定程度上导致分泌物的增大。一方面导管固定能够减少导管本身联合呼吸作用出现的移位以致于局部黏膜反复磨损；另一方面，加强吸痰护理和口腔管理也能一定程度减少分泌物的积聚作用，翻身拍背是卒中单元管理的重要护理内容，固定能为常规拍背护理起到预防导管因外力脱落的效果。

综上所述，提高导管的综合管理对缺血性脑卒中患者非计划性拔管起到防治作用，在护理方面可以结合鼻咽通气管、胶带固定及软垫制动来干预，其能提高导管深度控制和改善因导管改变而致分泌物增多的护理效果。再者，减少导管深度的波动和非计划性拔管能够显著减少机械通气时间和住院时长，在缩短病程方面与目前大多研究相似[8]。由此可见，有效导管护理对提高缺血性脑卒中患者综合疗效具有显著支持作用，需要护理人员悉心服务，操作性强，指标可控，值得临床护理治疗推广。

[1]Bambi S,Rodriguez SB,Lumini E,et al.Unplanned extubations in adult intensive care units:an update[J].Assist Inferm Ric,2015,34 (1):21-29.

[2]Lee TW,Hong JW,Yoo JW,et al.Unplanned Extubation in Patients with Mechanical Ventilation:Experience in the Medical Intensive Care Unit of a Single Tertiary Hospital[J].Tuberc Respir Dis,2015, 78(4):336-340.

[3]Yang CC,Shih NC,Chang WC,et al.Long-term medical utilization following ventilator-associated pneumonia in acute stroke and traumatic brain injury patients:a case-control study[J].BMC Health Serv Res,2011,10(11):289-292.

[4]楼敏,王伊龙,李子孝,等.中国卒中中心建设指南[J].中国卒中杂志,2015,10(6):499-507.

[5]于布为,吴新民,左明章,等.困难气道管理指南[J].临床麻醉学杂志,2013,29(1):93-98.

[6]郭彩霞.留置胃管患者非计划性拔管的原因分析与对策[J].海南医学,2013,24(4):609-611.

[7]聂惠婷.神经外科监护病房管道护理风险因素分析及预防对策[J].海南医学,2012,23(17):149-150.

[8]张悦,夏玲.有效导管管理预防气管插管非计划性拔管的研究进展[J].中国全科医学,2012,15(35):4107-4110.

R473.74

B

1003-6350（2017）04-0684-02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.04.060

2016-07-21)

董丽秀。E-mail：317394896@qq.com