糖尿病患者白内障超声乳化吸除术后黄斑部形态分析

刘玉青　张海燕　张习

[摘要] 目的 观察合并糖尿病的白内障患者超声乳化白内障吸除术后黄斑部形态变化。 方法 回顾性分析2013年1月～2015年12月在沧州市中心医院行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术的57例白内障合并2型糖尿病患者病例资料，共73只眼。术前、术后1个月、术后3个月对所有术眼行最佳矫正视力（BCVA）和频域光学相干断层扫描（OCT）检查，检测黄斑中心凹厚度（CFT）并观察黄斑中心凹形态变化。 结果 术前患眼BCVA平均值为（0.31±0.18），术后1个月BCVA平均值为（0.56±0.12），术后3个月BCVA平均值为（0.62±0.22）；采用单因素方差分析，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后1个月与术后3个月比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术前CFT平均值为（216.12±18.23） μm，术后1个月CFT平均值为（231.32±13.14） μm，术后3个月CFT平均值为（221.48±23.35） μm；采用单因素方差分析，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后1个月，有8只患眼出现黄斑区异常改变，术后3个月仍有3只眼存在黄斑区异常改变。 结论 糖尿病患者超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术后，可出现黄斑区异常改变，只有极少数患者术后3个月仍存在黄斑区异常改变。

[關键词] 超声乳化白内障吸除术；光学相干断层扫描；糖尿病；黄斑

[中图分类号] R77 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（c）-0121-04

[Abstract] Objective To evaluate the effect of phacoemulsification on the morphology and thickness of the macula in diabetes with cataract. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 57 patients with cataract and type 2 diabetics， which were treatment by phacoemulsification and intraocular lens implantation at Cangzhou Central Hospital from January 2013 to October 2015， with 73 eyes. The best corrected visual acuity （BCVA） and optical coherence tomography （OCT） were examined before operation， 1 month and 3 months after operation， to detect central foveal thickness （CFT） and macular center concave shape. Results The BCVA average was （0.31±0.18） before operation， the BCVA average was （0.56±0.12） 1 month after operation and the BCVA average was （0.62±0.22） 3 months after operation. The difference was statistically significant （P < 0.05） by one-way ANOVA， but compared the average of 1 month after operation with the oweroge of 3 months after operation， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The CFT average was （216.12±18.23） μm before operation， the CFT average was （231.32±13.14） μm 1 month after operation and the CFT average was （221.48±23.35） μm 3 months after operation. The difference was not statistically significant （P > 0.05） by one-way ANOVA. 8 eyes had abnormal changes in the macular area 1 month after operation， and 3 eyes still existed the abnormal changes 3 months after operation. Conclusion There may be macular abnormalities in the patients with diabetes mellitus after phacoemulsification. Most of the patients could reach the pre-operative level， while few patients could not recover three months after operation.

[Key words] Phacoemulsification； Optical coherence tomography； Diabetes； Macula

白内障是我国排在首位的致盲眼病。随着超声乳化白内障吸除技术及设备的完善，越来越多的老年患者接受白内障手术治疗，并获得良好的效果。随着手术技术的逐渐完善，手术并发症的发生逐渐减少。但仍有一部分患者术后视力恢复不佳。有文献报道，超声乳化白内障吸除术后患者视力的异常与黄斑中心凹的结构形态有关[1]。糖尿病患者视网膜微循环障碍，超声乳化白内障吸除术后黄斑囊样水肿（cystoid macular edema，CME）的发生率更高[2]。因此，本研究采用光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）观察合并糖尿病的白内障患者在超声乳化吸除术前及术后黄斑部的形态变化，从而分析其微结构的变化，并探讨其与超声乳化吸除术后视力的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性病例研究。收集2013年1月～2015年12月在沧州市中心医院已确诊为2型糖尿病的白内障住院患者57例（73只眼）；其中，男26例（33只眼），女31例（40只眼）。年龄42～83岁，平均年龄（57.56±8.31）岁。术前做常规全身血液化验等检查和眼科专科检查，包括最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、黄斑区OCT检查及白内障术前常规检查。

纳入标准：①根据我国2型糖尿病防治指南（2010年版）[3]确诊为2型糖尿病，并经眼科检查同时患有白内障者；②术前眼底检查无糖尿病视网膜病变或存在非增殖期糖尿病视网膜病变者[4]；③由同一手术医生行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，手术过程顺利，无后囊膜破裂等术中并发症者；④依从性好，坚持随访3个月者。排除标准：①排除血液病、严重肝肾功能损害、心肺功能衰竭、空腹血糖高于8.0 mmol/L的患者；②排除其他眼部疾患，如角膜白斑、青光眼、色素膜炎、高度近视、黄斑变性、视网膜动静脉阻塞、视网膜脱离、增殖性糖尿病视网膜病变等。

1.2 设备和方法

手术使用博士伦公司超声乳化仪，设置最大能量50%，负压180 mmHg，注吸負压500 mmHg。常规消毒铺巾，爱尔凯因表面麻醉，做10点位透明角膜隧道切口，2点位辅助穿刺口，充分水分离后，拦截劈核法超声乳化晶状体核，抽吸皮质后植入后房型折叠人工晶状体于囊袋内，注吸残留黏弹剂后，切口水密。所有手术均由同一位医生完成。术后术眼予以妥布霉素地塞米松滴眼液（生产批号：11K09D、13A10J、13H21S、14C31L，生产厂家：ALCON，规格：5 mL）每日4次，至术后2周停药；双氯芬酸钠滴眼液[生产批号：130502、130601、140602，产品规格：（1mg：1mL）×5支，生产厂家：沈阳兴齐眼药股份有限公司]每日4次，至术后1个月停药。

术后1、3个月，所有患者行裂隙灯显微镜、BVCA、眼压、黄斑区OCT复查。

其中，黄斑区OCT检查采用德国蔡司400O CT仪，扫描光源870 nm，扫描速度40 000 A-scan/s，轴向分辨率5 μm，扫描长度8～16 mm，观察范围15～30°。检查前充分散瞳，患者注视内固视点后，启动实时眼球跟踪技术，以黄斑中心凹为中心，采用黄斑体积512×128扫描模式，行交叉线形断层扫描，分析并保存图像。所有患者均由同一位医生完成检查。观察术眼黄斑中心凹处各层微结构的改变，尤其是视网膜神经上皮层、视网膜内-外节连接体带（inner and outer segment，IS/OS）及色素上皮层，并记录扫描区域的圆形分格统计图中的黄斑中心凹厚度（central fovea thickness，CFT）数值，测量3次，取平均值。依据参考文献[5]的标准，黄斑中心凹厚度为191.06～242.06 μm。

1.3统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行分析。术前，术后1、3个月的BVCA和CFT的平均值采用单因素方差分析；组间多重比较，方差齐性时采用LSD检验，方差不齐性时采用Dunnett′s T3检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后眼部均无明显不适，角膜术口均闭合良好，未发生眼压异常等并发症。

73只眼中，术后1 d角膜轻度水肿25只眼，至术后1个月时所有患者角膜透明。

术前患眼BCVA < 0.3为21只眼，BCVA 0.3～0.5为48只眼，BCVA > 0.5为4只眼，平均值（0.31±0.18）；术后1个月BCVA < 0.3为5只眼，BCVA 0.3～0.5为26只眼，BCVA>0.5为42只眼，平均值（0.56±0.12）；术后3个月BCVA < 0.3为3只眼，BCVA 0.3～0.5为19只眼，BCVA>0.5为51只眼，平均值（0.62±0.22）。采用单因素方差分析，差异有统计学意义（F=4.835，P < 0.05）；将术后1、3个月的BCVA平均值与术前进行组间两两比较，差异均有统计学意义（t=2.012， t=1.998，P < 0.05）；术后1个月与术后3个月比较差异无统计学意义（t=1.367，P > 0.05）。

术前CFT平均值为（216.12±18.23）μm，术后1个月为（231.32±13.14）μm，术后3个月为（221.48±23.35）μm，采用单因素方差分析，差异无统计学意义（F=3.218，P > 0.05）。

OCT检查显示（图1），术后1个月有8只患眼出现黄斑区异常改变，如黄斑区囊样水肿、黄斑区厚度明显增加、感受器内外节层（IS/OS层）连续性差等，占10.96%；术后3个月仍有3只眼黄斑区存在异常，占4.11%。

3 讨论

白内障超声乳化联合折叠人工晶状体植入术具有手术切口小、手术时间短、术后视力恢复快、散光小等优点[6]。白内障手术带给患者更多优良的视觉质量。在本研究中，大部分患眼BCVA得到明显改善，患者满意度较高。

OCT不仅可以对疾病定性检查，也可以对图像定量测量，可以用来分析黄斑部的微细结构，还可以观察到不影响视力的黄斑区厚度的微小改变[7]。吴葛玮[8]等曾对56眼超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术后的患者进行观察，发现白内障超声乳化联合人工晶状体植入术后1个月，黄斑中心凹厚度明显增加，术后3个月大部分黄斑水肿消退。考虑到术后3个月后大部分患者黄斑水肿消退，因此本研究对实施该术式的患者于术前及术后1、3个月行OCT检查。

糖尿病视网膜病变作为糖尿病患者眼部主要并发症，可引起严重的视力下降，黄斑是受到糖尿病视网膜病变损害后严重影响视力的视网膜功能区[9-11]。在糖尿病视网膜病变早期，黄斑区视网膜厚度已有增加，并随着病程的发展，视网膜厚度增加明显[12]。在患糖尿病视网膜病变的患者中，有30.77%存在黄斑水肿，主要发生在糖尿病病程10年以上的患者；其中黄斑局限性水肿占45.64%，黄斑弥漫性水肿占54.36%[13]。Kim等[14]发现白内障术后有22%的患眼黄斑中心视网膜厚度较术前增加30%以上，远高于非糖尿病患者，且大部分患者在术后3个月时厚度仍未完全恢复正常。本研究中应用OCT检查至术后3个月，术后1个月黄斑区CFT平均值有所增加，术后3个月时接近术前状态，但是仍有患眼出现黄斑区囊样水肿或者厚度明显增加，以及IS/OS层连续性差等改变，影响患者视力。

白内障术后的黄斑囊样水肿与眼底相关疾病、年龄、手术方法等许多因素有关。视网膜血管改变是引起糖尿病患者视力下降的主要原因之一。既往研究显示，视网膜小动脉或小静脉直径与糖尿病、高血压和代谢综合征等多种疾病具有相关性[15]。糖尿病患者视网膜血管对手术刺激更加敏感，造成血-视网膜屏障损伤，从而导致黄斑区毛细血管通透性增加，进而容易导致液体的积聚造成黄斑囊样水肿（cystoid macular edema，CME）的发生[16]，视力预后比非糖尿病患者差。有研究显示，一些患者黄斑水肿减轻之后视力依然不理想，该发现提示CME患者黄斑视网膜厚度的变化并不是影响视功能的唯一因素[17-18]。有研究发现IS/OS层和外界膜（external limiting membrane，ELM）的完整性在获得良好视功能中发挥着重要作用[19]。近年来，IS/OS和ELM的完整性已成为评价视网膜疾病感光细胞完整性的重要标志，有学者指出即使感光细胞发生轻微的损伤，IS/OS层也会出现结构破坏，因此IS/OS层已成为评价视细胞是否健在的唯一标志带[20-21]。本研究发现，至术后3个月时仍有3只眼存在黄斑异常，可能与糖尿病患者视网膜屏障的破坏有关。

因此，针对合并糖尿病的白内障患者，要在术前完善患者眼底的相关检查，尤其是黄斑区OCT。对于一些晶状体混浊严重无法进行该项检查评估的患者，也要检查对侧眼以帮助判断。术后可以预防性的使用非甾体类抗炎药物，通过抑制环加氧酶通路减少前列腺素的合成来减轻术后炎性反應，预防或减轻白内障术后黄斑囊样水肿的发生，定期行OCT检查并延长随访时间[22]。

[参考文献]

[1] 张莉，张蓉，江媛，等.糖尿病患者超声乳化白内障吸除术后黄斑部微结构形态分析[J]中国实用眼科杂志.2015， 33（3）：276-278.

[2] Borrillo JI，Mittra RA，Dev S，et al. Retinopathy progression and visual outcomes after phacoemulsification in patients with diabtes mellitus [J]. Irans Am Opthalmol Soc，1999，97（2）：435-445.

[3] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中华糖尿病杂志，2012，20（1）：1227-1245.

[4] 赵家良.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2009.

[5] 刘汉生.眼底病的频域OCT检查图谱[M].北京：科学技术文献出版社，2011.

[6] 张振平.现代屈光性人工晶状体手术学[M].北京：科学技术出版社，2009.

[7] 魏文斌.发挥光学相干断层扫描技术优势，选择多种影像检查技术最佳组合，提高眼底病诊断治疗水平[J].中华眼底病杂志，2012，28（4）：317-320.

[8] 吴葛玮，陈萍.白内障超声乳化手术后黄斑区光学相干断层扫描[J].国际眼科杂志，2011，11（5）：868-869.

[9] 许建，施晓江，袁俊，等.眼底荧光素造影在糖尿病性视网膜病变临床诊疗中的应用[J].安徽医学，2010，31（5）：481-482.

[10] 赫红丹，王洁，邴寒，等.荧光素眼底血管造影在糖尿病性黄斑水肿诊断和治疗中的应用价值[J].中国医学装备，2015，12（8）：108-110.

[11] 杨胜信，黎金梅，麦丹，等.糖尿病视网膜病变激光治疗研究进展[J].安徽医学，2012，33（10）：1403-1404.

[12] 江双红，邢怡桥，喻长泰，等.糖尿病视网膜病变黄斑区视网膜厚度变化的研究[J].中国实用眼科杂志，2003， 21（2）：93-96.

[13] 张美霞，杨兰芬，罗成仁，等.糖尿病视网膜病变黄斑水肿的临床分析[J].中华眼底病杂志，2003，19（2）：83-86.

[14] Kim SJ，Equi R，Bressler NM. Analysis of macular edema after cataract surgery in patients with diabetes using optical coherence tomography [J]. Ophthalmology，2007，114（5）：881-889.

[15] Klcin R，Mycrs CE，Knudtson MD，et al. Relationship of blood pressure and other factors to retinal arteriolar diameter measurements over time：the beaver dam eye study [J]. Arch Ophthalmol，2012，130（8）：1019-1027.

[16] Qaum T，Xu Q，Joussen AM，et al. VEGF-initiated blood-retinal barrier breakdown in early diabeties [J]. Investigative Ophthalmol Visual Sci，2001，42（10）：2408-2413.

[17] Sakamoto A，Nishijima K，Kita M，et al. Association between foveal photoreceptor status and visual acuity after resolution of diabetic macular edema by pars plana vitrectomy [J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2009， 247（10）：1325-1330.

[18] 查文丽，陈海珠，余海跃.光学相干断层扫描在糖尿病黄斑水肿中的应用进展[J].安徽医学，2015，36（11）：1428-1431.

[19] Li D，Kishi S. Loss of photoreceptor outer segment in acute zonal occult outer retinopathy [J]. Arch Ophthalmol，2007，125（9）：1194-1200.

[20] Shimozono M，Oishi A，Hata M，et al. The significance of cone outer segment tips as prognostic factor in epiretinal membrance surgery [J]. Am J Ophthalmol，2012，153（4）：698-704，701-704.

[21] 孙心铨，刘晓玲.解读视网膜外层及色素上皮层的3D-OCT图像和临床意义[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2010，12（5）：324-328.

[22] 王丹丹，冯一帆，廉恒丽，等.非甾体类抗炎药不同给药方式对微切口白内障术后黄斑厚度的影响[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2015，17（8）：488-492.

（收稿日期：2016-10-24 本文编辑：李岳泽）