儿童梭形细胞横纹肌肉瘤10例临床病理分析

马阳阳，陈 莲，冯佳燕，肖现民

横纹肌肉瘤是儿童最常见的软组织肿瘤，可分为胚胎性横纹肌肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤和多形性横纹肌肉瘤等。其中儿童最常见的亚型为胚胎性横纹肌肉瘤，约占儿童横纹肌肉瘤2/3以上[1]。梭形细胞横纹肌肉瘤是由德-意肉瘤合作研究组在1992年首次提出，当时认为其为胚胎性横纹肌肉瘤的一种特殊亚型[2]。WHO(2002)软组织肿瘤病理分类认为梭形细胞横纹肌肉瘤为胚胎性横纹肌肉瘤的一个亚型，随着对梭形细胞横纹肌肉瘤和硬化性横纹肌肉瘤认识的不断深入，WHO(2013)软组织肿瘤病理分类将梭形细胞横纹肌肉瘤与硬化性横纹肌肉瘤一起形成梭形细胞横纹肌肉瘤/硬化性横纹肌肉瘤的特殊类别。梭形细胞横纹肌肉瘤作为新提出来的分类，比较罕见，目前对其临床病理和分子遗传学特点尚不清楚，本文回顾性分析10例梭形细胞横纹肌肉瘤的临床病理资料及免疫表型特征，旨在提高认识水平，更好地指导临床治疗和判断预后。

1 材料与方法

1.1临床资料收集2009年～2016年复旦大学附属儿科医院病理科诊断的梭形细胞横纹肌肉瘤10例(表1)。本实验经复旦大学附属儿科医院伦理委员会批准。

1.2方法标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，5 μm厚切片，HE染色，常规病理学观察。免疫组化检查采用EnVision两步法，5 μm厚石蜡切片，所用desmin、Myogenin、MyoD1和Ki-67等抗体均购自Dako公司，根据说明书进行抗原修复及设立对照，DAB显色。

2 结果

2.1眼观送检组织为灰白色、灰褐色肿物，切面灰白色，质中(图1)。

2.2镜检各例镜下均以长梭形的肿瘤细胞为主要成分(图2)，例10灶性区可见典型的胚胎性横纹肌肉瘤区域，例4、例5和例7可见部分区为分化较好的横纹肌母细胞区(图3)，例9肿瘤细胞呈鱼骨样排列(图4)，核分裂象不易查见。

2.3免疫表型desmin阳性(8/10)(图5)，Myogenin阳性(8/10)(图6)，MyoD1阳性(3/10)(图7)，Ki-67增殖指数为15%～60%(图8)。

3 讨论

梭形细胞横纹肌肉瘤较罕见，定义为长梭形的肿瘤细胞占肿瘤成分的80%以上的一种特殊亚型的横纹肌肉瘤，WHO(2013)软组织肿瘤新分类将其与硬化性横纹肌肉瘤并列出来作为独特的亚型。梭形细胞横纹肌肉瘤仅占所有横纹肌肉瘤病例的3%[3]。梭形细胞横纹肌肉瘤好发于年轻男性，最多见于睾丸，其次是头颈部[2,4-5]。吴海波等[6]报道9例成人梭形细胞横纹肌肉瘤，7例为男性，2例为女性，5例发生于睾丸和头颈部，4例发生于躯干和四肢，年龄20～80岁，平均45岁，肿瘤直径2～14 cm，平均9.5 cm。本组10例中发生于睾丸和头颈部者占50%，并且10例中男性占绝大多数，这与文献报道相符。患儿年龄1个月～13岁，以3岁以下患儿为多，提示梭形细胞横纹肌肉瘤多见于年龄较小的婴幼儿。例7和例10为婴儿起病，提示部分梭形细胞横纹肌肉瘤可以为先天性。肿瘤最大直径2.5～9.5 cm，切面灰白色，质中，有包膜。肿瘤质地与肿瘤细胞向横纹肌母细胞分化有一定的关系。

镜下见梭形细胞横纹肌肉瘤以肿瘤细胞为长梭形细胞为特点，灶性区可见典型的胚胎性横纹肌肉瘤区域，还可见分化较好的横纹肌母细胞区域或合并含有丰富的胶原硬化区，这说明梭形细胞横纹肌肉瘤与典型的胚胎性横纹肌肉瘤在发生、发展上有一定的联系，同时也提示梭形细胞横纹肌肉瘤随着病情的进展可能演变为硬化性横纹肌肉瘤，在一定程度上也对WHO(2013)软组织肿瘤新分类提供有力的证据[7]。本组10例绝大多数镜下为长梭形的肿瘤细胞，但例10灶性区可见典型的胚胎性横纹肌肉瘤区域，例4、例5和例7部分区为分化较好的横纹肌母细胞区，例9肿瘤细胞呈鱼骨样排列，与先天性纤维肉瘤相似，这在梭形细胞横纹肌肉瘤的镜下形态下均可以查见。

表1 10例梭形细胞横纹肌肉瘤的临床资料

①②③④⑤⑥⑦⑧

图1例10：梭形细胞横纹肌肉瘤大体上为灰白色，质地中等图2例7：镜下为呈束状排列的长梭形细胞图3例7：在长梭形细胞间可见灶性的分化较好的横纹肌母细胞区图4例9：部分长梭形细胞呈鱼骨样排列图5例7：肿瘤细胞表达desmin，EnVision两步法

图6例7：肿瘤细胞表达Myogenin，EnVision两步法图7例7：肿瘤细胞散在表达MyoD1，EnVision两步法图8例7：肿瘤细胞Ki-67增殖指数约25%，EnVision两步法

免疫组化标记梭形细胞横纹肌肉瘤表达desmin、Myogenin、MyoD1和Myoglobin等肌源性标记。Yasui等[8]报道16例梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤中desmin、Myogenin和MyoD1阳性率分别为93.8%、100%和62.5%。本组实验发现desmin和Myogenin在梭形细胞横纹肌肉瘤中表达较好，可以对诊断起到很好的辅助作用，但MyoD1阳性率低于文献报道，可能与病例数少有一定的关系，同时也说明在诊断梭形细胞横纹肌肉瘤时要尽量多做几个肌源性标记，避免梭形细胞横纹肌肉瘤的漏诊和误诊。

近年来对梭形细胞横纹肌肉瘤分子遗传学研究进展较快。目前发现部分先天性梭形细胞横纹肌肉瘤和较大儿童及成人的梭形细胞横纹肌肉瘤有明显不同的分子遗传学改变。部分先天性梭形细胞横纹肌肉瘤存在VGLL2或NCOA2基因重排，而较大儿童及成人的梭形细胞横纹肌肉瘤发现存在MyoD1基因的突变。Mosquera等[9]发现幼儿或者先天性梭形细胞横纹肌肉瘤病例存在位于8q13的NCOA2基因重排，而14例梭形细胞横纹肌肉瘤(8例儿童与6例成人)无NOCA2的基因重排，说明幼儿与年长的儿童和成人相比，即使镜下大体形态相似，两者还是存在基因学上的差异。新近美国学者Alaggio等[10]报道在发生于婴儿的梭形细胞横纹肌肉瘤和硬化性横纹肌肉瘤中发现了新的VGLL2基因融合。随着对梭形细胞横纹肌肉瘤研究的不断深入，可以预见还可能发现更多新的分子遗传学改变。

梭形细胞横纹肌肉瘤需与一些儿童常见的梭形细胞肿瘤相鉴别：(1)先天性婴幼儿纤维肉瘤：多发生于1岁以内，好发于四肢，肿瘤细胞以梭形细胞为主，呈鱼骨状排列，免疫组化不表达肌源性标记，荧光原位杂交技术可以检测到ETV6-NTRK3基因融合；(2)婴儿纤维性错构瘤：好发于2岁以下婴幼儿，好发于腋窝前后方，其次是上臂、大腿和腹股沟等，肿瘤镜下具有明显的特征，含有脂肪组织、纤维组织和呈岛状排列的幼稚间叶组织，免疫组化标记幼稚的间叶细胞表达CD34；(3)婴儿纤维瘤病：好发于2岁以内患儿，肿瘤多起源于骨骼肌，镜下反映了纤维母细胞分化的不同阶段，主要是圆形、卵圆形或短梭形细胞呈片状或束状排列，免疫组化方面肿瘤细胞可不同程度地表达SMA，但不表达肌源性标记；(4)侵袭性纤维瘤病：主要发生于肌肉、筋膜或腱膜，最常见于青春期到40岁间，肿瘤为呈束状或交叉状排列的短梭形细胞，细胞无异型，无核分裂象，向周围组织中侵袭性生长，免疫组化方面可以特异性地核表达β-catenin；(5)滑膜肉瘤：好发于15～40岁，多见于关节附近，镜下可见肿瘤细胞呈双相分化，肿瘤细胞表达CD99和BCL-2，荧光原位杂交技术可以检测到SS18基因的断裂易位。梭形细胞横纹肌肉瘤还应注意与横纹肌肉瘤的其他亚型相鉴别。

手术切除肿瘤是梭形细胞横纹肌肉瘤治疗的主要手段。对少数瘤体较大完整切除困难者可以先给予放、化疗，待肿瘤缩小后再行切除以求达到良好的治疗效果。成人和儿童的梭形细胞横纹肌肉瘤临床生物学行为不同，预后有明显差异。儿童预后较好，5年生存率为95%，而成人预后较差，复发和转移率为40%～50%[2,5]。郜红艺等[11]报道了发生在儿童的3例梭形细胞横纹肌肉瘤，予以手术切除和化疗，随访6～48个月，均存活。本组中2例仅接受了手术切除，因肿瘤完整切除，未接受放、化疗，目前随访效果满意。6例完成治疗疗程后术后随访2～5年余未见肿瘤复发或转移，提示发生于儿童梭形细胞横纹肌肉瘤预后较好。

目前报道的儿童梭形细胞横纹肌肉瘤病例数仍然较少，其临床病理学特征、分子遗传学特点及生物学行为尚不清楚，仍需对大样本病例进行探讨以进一步加深对该肿瘤的认识，更好地为精准医学服务。

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