特殊人群如何使用胰岛素？

编辑/一帆

特殊人群如何使用胰岛素？

编辑/一帆

与口服降糖药相比，胰岛素具有更加广泛的适应证，几乎各类人群、各种类型的糖尿病患者都可以应用，但并不代表治疗方案千篇一律。对于某些特殊的群体，如儿童、老人、孕妇、肝肾功能不全者、手术患者等，由于其自身特点以及病情的特殊性，在制定胰岛素治疗方案时需要个体化对待。本文摘取了几位糖尿病专家对特殊人群使用胰岛素的问题给出的建议，供糖尿病患者及其家属学习与参考，当然，患者遇到具体的问题还是要到医院找临床医生诊疗。

肾功能不全患者如何使用胰岛素？

糖尿病肾病是糖尿病患者最常见的慢性并发症之一，而糖尿病患者的肾功能一旦受损，口服降糖药的使用便受到很大限制，尤其是严重肾功能不全的病人，只能选择胰岛素来控制血糖。我们知道，肾脏是胰岛素灭活和降解的主要场所之一，随着肾功能的下降，肾脏对胰岛素的降解能力也随之降低，患者对外源性胰岛素的需求量相应减少，因此，肾病患者在使用胰岛素的过程中，应当加强血糖监测，及时调整胰岛素的用量，以防诱发严重低血糖而危及患者生命。

慢性肝病患者如何使用胰岛素？

肝脏是除胰腺之外，人体另外一个非常重要的糖调节器官。肝损害可致肝糖原合成功能下降及糖耐量异常，其中部分患者最终会进展为糖尿病，临床将这种继发于肝损害的糖尿病称之为“肝源性糖尿病”。

与一般的原发性糖尿病不同，肝源性糖尿病患者均应采取胰岛素治疗，这样不仅可以有效降低血糖，还有助于肝细胞修复及肝功能恢复；禁止使用口服降糖药物，否则会加重肝功能损害，甚至会导致肝功能衰竭，进而危及生命。肝源性糖尿病患者一般以餐后血糖升高为主，空腹血糖大多正常或只是轻度升高，因此，一般选择短效胰岛素制剂，分别于三餐前皮下注射。此外，由于肝病患者胰岛素抵抗较为明显，因而胰岛素用量会稍大。需要提醒的是，由于肝病患者的肝糖原储备不足，空腹状态（尤其是夜间）时发生低血糖的风险较高，因此，一般情况下，尽量不要在睡前注射中、长效胰岛素，如确有必要，剂量也不宜过大，同时要注意加强血糖监测。

当然，对于肝源性糖尿病来说，治疗肝病、改善肝功能才是最为重要的。随着肝病病情的好转，血糖可随之下降甚至恢复正常。

孕妇血糖高该如何使用胰岛素？

孕妇如在怀孕之前已确诊有糖尿病，称为“糖尿病合并妊娠”；倘若是怀孕之后才发现血糖高，则称为“妊娠糖尿病”。在治疗上，无论是糖尿病合并妊娠，还是妊娠糖尿病，均不宜采取口服降糖药治疗，以免对胎儿的器官发育产生不良影响。除了饮食治疗以外，胰岛素是控制孕妇高血糖的主要手段，建议尽量采用人胰岛素。在妊娠早期，血糖升高及波动不是太显著，可选择预混胰岛素，一天两次早、晚餐前注射；到了妊娠中后期，血糖较高时，可采取短、中效胰岛素联合强化治疗，即三餐前注射短效胰岛素+睡前注射中效胰岛素。

一般说来，随着分娩的结束，大多数妊娠糖尿病患者的血糖可随之恢复正常，可以停用胰岛素；而糖尿病合并妊娠的患者则需要继续给予降糖治疗，可根据具体情况，继续用胰岛素或者改用口服降糖药治疗。

服用激素的糖尿患者该如何使用胰岛素？

糖皮质激素所致的血糖变化与所用激素的药代学特性（包括起效时间、药效高峰时段、作用维持时间、药物半衰期等等）以及药物用法有关。由于大多数使用激素的患者都是将全天的激素用量于上午8点一次性顿服，激素影响的主要是午餐后到睡前这一时段的血糖，因此，类固醇性糖尿病患者主要表现为午餐后及晚餐后的血糖较高，而后半夜至清晨空腹血糖大多正常或轻微增高。在这种情况下，可于午餐前及晚餐前注射短效（或速效）胰岛素或同时服用α-糖苷酶抑制剂。

倘若患者原来就有糖尿病，服用激素后将会导致病情进一步加重，无论是空腹还是餐后血糖都会明显增高，此时往往需要重新调整患者的治疗方案，特别加强对午餐后到睡前这一时段的血糖控制（例如：增加午餐及晚餐前短效胰岛素用量），以对抗激素的升糖作用。

长期、大剂量应用糖皮质激素可使正常人血糖升高或发展为糖尿病。因此，糖尿病患者对糖皮质激素的使用一定要慎重，能不用尽量不用，该减量时及时减量。

围手术期糖尿病患者如何使用胰岛素？

良好的血糖控制有助于降低手术的风险，促进伤口愈合。原则上，拟行手术（这里主要指大中手术）的糖尿病患者，如果此前是用口服降糖药治疗，那么，应该在术前3天停用口服降糖药，改用胰岛素治疗，具体方案可采取“预混胰岛素”每日两次早、晚餐前皮下注射，也可采取“三短一长”或胰岛素泵胰岛素强化治疗，力争在术前把患者的血糖降至正常。

在实施手术期间，需将胰岛素由皮下注射改为静脉滴注，根据动态血糖监测结果，随时调整胰岛素滴注速率，将患者术中血糖控制在5.0～11mmol/L。

术后由于患者尚不能马上恢复正常饮食，因此需要静脉补充加入一定比例胰岛素及氯化钾的葡萄糖液，以满足机体必要的能量需求。为了保持血糖平稳，需要根据血糖监测结果适时调整葡萄糖和胰岛素的比值。在患者恢复正常饮食以后，可改用皮下胰岛素治疗，伤口愈合后可调整为口服降糖药物治疗。

胰岛素注射方法

糖尿病酮症酸中毒患者如何使用胰岛素？

酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症之一，对糖尿病酮症酸中毒的救治，目前多采用小剂量胰岛素静脉滴注法，该方法简便、有效、安全，可大大降低低血糖、低血钾及脑水肿的发生率，其具体步骤如下。（1）第一阶段。患者血糖较高（≥16.7mmol/L），可将普通胰岛素加入到生理盐水中静脉点滴，剂量按每小时4～8U持续静滴。2小时后复查血糖，如血糖下降小于滴注前水平30%，则将胰岛素量加倍，如下降大于30%，则按原量继续滴注直到血糖下降到13.9mmol/L左右时改为第二阶段治疗。（2）第二阶段。当血糖降至13.9mmol/L左右时，可将原来生理盐水改为5%葡萄糖溶液、5%葡萄糖盐水，内加普通胰岛素，葡萄糖与胰岛素之比为2∶1～4∶1（即每2～4克葡萄糖给一个单位胰岛素），直到血糖降至11.1mmol/L左右，酮体转阴时，可过渡到平时治疗。但在停静脉滴注胰岛素前1小时，应皮下注射一次短效胰岛素（一般8U）以防血糖反弹。

老年糖尿病患者如何使用胰岛素？

老年糖尿病患者绝大多数为2型糖尿病，其自身尚保留有一定的胰岛素分泌功能，再加上老年人往往有肾功能减退，胰岛素经肾脏降解和排泄减少，因此，老年糖尿病人的胰岛素用量不宜过大，否则，很容易发生低血糖，而老年人身上发生低血糖是非常危险的，可能诱发急性心脑血管事件，导致昏迷乃至死亡。

鉴于老年人对低血糖的感知性低、耐受性差，故对老年糖尿病患者的血糖控制标准宜适当放宽，以空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2小时血糖＜11.1mmol/L为宜。

儿童糖尿病患者如何使用胰岛素？

目前我国儿童糖尿病还是以1型糖尿病为主，主要依靠胰岛素治疗。儿童1型糖尿病按照疾病的进程可分为“急性代谢紊乱期”“缓解期”（又称“蜜月期”）“强化期”及“永久糖尿病期”四个阶段，胰岛素的用量需要根据不同病程阶段及时进行调整。在患病之初的“急性代谢紊乱期”，患儿胰岛素用量偏大，需尽快把血糖控制到满意的水平；之后不久，进入3～12个月不等的“缓解期（蜜月期）”，此时患儿胰岛素用量明显减少，为避免发生低血糖，胰岛素用量可能仅为2～4单位/天，甚至更少，但一般不主张完全停药；到了“强化期”以后，需要根据患儿血糖情况再次增加胰岛素的用量以控制血糖；糖尿病患儿最终都要进入“永久糖尿病期”，完全依靠外源性胰岛素维持生命和防止酮症酸中毒。处于青春期的糖尿病儿童，由于性激素、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多，需要增加胰岛素用量，此阶段患儿血糖波动性很大，病情很不稳定。青春期过后胰岛素用量将有所减少，病情逐渐趋于稳定。