子宫肌瘤的治疗进展

房学英

摘要：子宫肌瘤是在女性生殖系统中非常常见的一种良性的肿瘤，它一般是因为子宫平滑肌组织增生形成的，子宫肌瘤多发在30～50岁的中年妇女之中，有20%左右的育龄妇女患有子宫肌瘤。子宫肌瘤患者的发病率比较不容易统计，因为她们症状不明显，子宫肌瘤的治疗方式是根据患者的年龄大小、有无肌瘤的症状部位、肌瘤体积的大小、生长速度的快慢、数目的多少、子宫是否发生变形，是否需要保留生育能力和患者自己的观点想法等各种因素而决定。现在治疗子宫肌瘤的方法各种各样，例如定期观察、药物治疗、手术治疗、介入术治疗等方式，每种方法各有其适应证。随着时代的进步与科技的蓬勃发展，子宫肌瘤的治疗发发越来越先进，越来越有效。现在将子宫肌瘤治疗的进展作如下综述。

关键词：子宫肌瘤；药物治疗；手术治疗

1 药物治疗

1.1药物治疗能够改善临床症状，使子宫肌瘤缩小，但这种方法只能短期应用，停药后，肌瘤会再度逐渐长大，药物治疗的主要适应证包括：①肌瘤较大、手术难度大或想要保留子宫的患者，通过用药使肌瘤缩小，这样使子宫切除肌瘤剥除容易些，从而使患者创伤减轻。②子宫肌瘤合并不孕患者，通过药物治疗能让肌瘤缩小，受孕条件得到改善，从而使妊娠机会增多。③因子宫肌瘤导致的月经过多，贫血严重的，可以在手术前通过用药使患者闭经，纠正贫血，尽量减少需要输血的可能性。④已经绝经的，不想进行手术的患者，通过药物治疗来缓解症状是不错的选择。⑤一些因为各种原因不能接受手术治疗的子宫肌瘤患者，可以通过药物治疗对肌瘤生长控制，改善症状。⑥有症状但不严重者，子宫小于2个月妊娠大小。

1.2治疗子宫肌瘤的药物

1.2.1促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）是唯一的药物被美国食品和药物管理局批准（FDA）对肌瘤短期收缩和提高与肌瘤相关症状的药物，通过了FDA认证许可的左炔诺孕酮缓释系统（LNG-IUS，Menia），可以运用在治疗月经过多方面上。

GnRH的类似物是一种十肽激素，他是由下丘脑促垂体区肽能神经元脉冲式分泌的。GnRH类似物是天然的，在GnRH分子结构基础上进行修饰合成的一系列的肽类物质，包含GnRHa和GnRH拮抗剂（GnRHA）两类。目前在临床上使用的主要为GnRHa，通过连续用药来抑制雌激素的分泌，使雌激素水平下降，直至患者绝经，因此形成了假绝经状态或称药物性卵巢切除，借此机会抑制肌瘤生长并使其缩小。目前临床应用的多为长效制剂，注射1次/月[1-2]。

各种相关研究表明GnRHa能使小子宫肌瘤的大小体积明显缩小，改善肌瘤相关症状，还能提升血红蛋白水平。用药3～6个月，有效率达87%，肌瘤体积可减少50%～77%，但仅见于小的肌瘤完全消失者[1]。各种GnRHa药物尽管会有不同之处，但治疗效果基本相同一致。3～6个月为GnRHa药物的使用期限，停药后，肌瘤会再度增大至治疗前的大小，部分未绝经的患者停药后过渡到了绝经，肌瘤不再长大。GnRHa可以使细胞外调节蛋白激酶（ERK）及局部黏着斑激酶（FAK）的表达减少，并可明显减少子宫肌层组织以及子宫肌瘤中磷酸化FAK（p-FAK）及磷酸ERK（p-ERK）的表达量，从而达到子宫肌瘤生长被抑制的作用[3]。

使用GnRHa药物的不良反应主要是如潮热、骨量丢失及老年性阴道炎的等绝经期症状，这些症状通常是雌激素较低所引起的，最具威胁性的不良反应是由骨质疏松等。通过反向添加疗法能有效的防止骨质丢失，改善潮热等绝经症状，GnRHa对子宫肌瘤的治疗效果还能起到很有效的效果但并不会影响作用，常用药物有雷洛昔芬、替勃龙、雌孕激素及单孕激素联合用药。Morris等[4]使用GnRHa治疗的同时增加替每日口服勃龙2.5 mg或者使用安慰剂共6个月，结果显示安慰剂组丢失1.7%，而加用替勃龙组骨量增加0.7%，在通过观察更年期症状评分的数据分析之后可以看出，加用替勃龙组明显低于安慰剂组，但并不会对子宫和肌瘤体积的缩小造成影响。

用GnRHa治疗子宫肌瘤的效果非常明显，它的优点有；①不良反应较小；②禁忌证少；③能通过反向添加治疗消除其不良反应是药物治疗子宫肌瘤的首选。但是GnRHa也有个缺点，就是价格相对较高。

1.2.2米非司酮 米非司酮是具有抗糖皮质激素和抗孕激素的作用的19-去甲睾酮的衍生物，前者的作用强于后者。通过分析不同的文献资料和不同的临床试验，均会发现，对于米非司酮使用不同剂量（2.5～50 mg/d）治疗子宫肌瘤，均能使子宫肌瘤缩小达50%以上的体积。米非司酮使用量5 mg/d 或 10 mg/d均能起到明显改善症状的作用，但也会伴有一定比例的轻度子宫内膜增生，还会有一些雌激素较低的不良反应。

目前其与子宫内膜复杂性增生的相关性以及研究尚未发现以及相关研究报道[4]。戴琳等[6-7]选择了符合条件的42例育龄期患者进行的随机对照临床研究，对照组的子宫体积增加10%，米非司酮服用组的子宫体积减小47%，此外，实验组的血红蛋白水平显著提高而子宫肌瘤体积明显缩小。此项研究中，没有不良反应子宫内膜增生在受试者中出现，表明治疗子宫肌瘤采用小剂量米非司酮较安全。此项研究指出，对于减小瘤体体积及缓解症状，米非司酮作用可维持至停药后1年。Carbonell Esteve等[5]比较不同低剂量的疗效，显示5 mg/d 米非司酮在改善症状、改善贫血、缩小子宫肌瘤以及子宫的体积等方面更加优于2.5 mg/d的米非司酮。米非司酮停药后肌瘤会缓慢生长，但生长速度明显慢于GnRHa治疗停药后，目前尚无此方面大规模临床实验的长期随访报道。

当前多项临床试验结果表明，长期口服米非司酮5 mg/d（6～12个月）的治疗效果与使用更大剂量无明显差异，但对子宫内膜更为安全，是推荐使用的剂量。米非司酮能抑制子宫肌瘤的生长可通过调控氨基酸转运系统链接器活化T细胞的表面抗原4F2 重链系统来实现。此外，米非司酮还可通过增加miR-2及抑制miR-26a 在肌瘤中的表達而调控肌瘤的生长[8]。

这些药物可通过拮抗雌激素或孕激素活性，使子宫肌瘤缩小，从而减轻或缓解子宫肌瘤相关症状，例如出血等症状。但一般不能使肌瘤消除和固化，通常在停止用药后，体内的激素水平的逐渐恢复，肌瘤就会出现复发的可能性。因此，這些药物对子宫的肌瘤的治疗适应症包括：①有症状但不想做手术的；②对生育有要求的；③肌瘤不大但出血严重，已接近绝经；④在手术之前使肌瘤变小，出血减少，操作时间缩短；⑤在术前尽可能的减少出血，提高血红蛋白水平。

2 手术治疗

2.1腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 腹腔镜下子宫肌瘤切除术是指在腹腔镜下切除肌瘤保留子宫的手术[9]。基本操作过程：剥出子宫肌瘤；修复子宫创面；取出子宫肌瘤。

2.1.1子宫肌壁间肌瘤 在子宫肌层注射12u垂体后叶素可以使子宫平滑肌得到收缩，从而能减少切开肌层时的出血。用电刀或超声刀纵向切开或子宫肌层的横切口的最突出的部分，切口的长度要比肌瘤的直径略小。如果肌瘤较大，就用表面梭形切口子宫肌瘤切胶囊的一部分，然后用齿抓钳夹紧固定瘤核，旋转着向上拉，把假膜钝性分离，完整剥除肌瘤，再用电凝给伤口止血，0-1薇乔线修复子宫。伤口小的用8字缝合，伤口大的用连续及扣锁缝合法。使用电动子宫肌瘤破碎机把肌瘤一块块的取出。

2.2 LAVH LAVH由Reich等在1989年最先提出。LAVH相当于通过腹腔镜子宫切除术的一部分步骤，然后经过阴道并做完切除子宫的余下步骤，腹腔镜子宫切除术不仅降低了腹腔镜手术的困难，还能使阴道手术步骤减少。

2.3宫腔镜电切术治疗 宫腔镜手术是治疗很多宫内病变的很好选择，尤其是对想要保留子宫或者想提高生育能力的患者更加合适。经过2个月～3年回访，用宫腔镜术治疗子宫黏膜下肌瘤后的患者满意率高达96.2%，其中O型黏膜下肌瘤的手术满意率达到了100%。术后妊娠率达65.6%。

与传统开放式手术相比，宫腔镜电切术成为子宫粘膜下肌瘤切除术的主流方法之一，因为它有创伤小，恢复快，子宫和保留生育能力等优点。鉴于微创手术是高科技手术的一种，所以操作者的技术也必须是相当的。宫腔镜手术难度很大，但只要医生提高技能，同时通过超声对整个过程进行监控，就能保证手术的安全性和成功率。在子宫腔的电切除中有个更重要的问题，就是要防止发生并发症。在全程B超监护下，能正确的掌握肌瘤的大小、位置、和肌层的关系，有效引导电切刀切平肌瘤，使手术时间缩短，避免了子宫穿孔等各种并发症发生的危险，是一种安全性很高的治疗方法[10-11]。

综上所述，子宫肌瘤的治疗方法很多。治疗方案是根据肌瘤大小和症状决定的，对于肌瘤小而无症状者，不需要进行治疗，近绝经期患者，每3～6个月需要随访1次。对于肌瘤在妊娠2个月子宫大小者，近绝经期年龄或症状不明显等不能手术的患者，给予药物治疗，但是药物治疗容易使患者产生类似更年期症状、肝功能损害、影响骨矿代谢、雄激素样症状，甚至引起子宫内膜息肉、卵巢增大及癌变的变化。妊娠子宫大小子宫>2.5个月或月经量明显增多贫血者，宜手术治疗。所以手术治疗要根据患者的严重程度，是否需要手术以及患者自身意愿来决定。

近年来，子宫肌瘤药物治疗不断取得新的进展，尤其孕激素受体拮抗剂类药物具有非常好的使肌瘤缩小及改善临床症状的作用，临床应用取得较好的效果。还有新型手术的技术进步，尽可能的减少患者的创伤，使子宫肌瘤患者得到满意的术式，生活质量得到进一步提高。

参考文献：

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[2]李莉，宋静慧.子宫肌瘤治疗研究进展[J].内蒙古医学杂志，2012，44（4）：441-445.

[3]李欣.子宫肌瘤治疗方法研究[J].中外医疗，2009，28（29）：68.

[4]Morris EP，Rymer J，Robinson J，et al.Efficacy of tibolone as "add-back therapy" in conjunction with a gonadotropin-releasing hormoneAnalogue in the treatment of uterine fibroids [J].Fertil Steril，2008，89（2）：421-428.

[5]Carbonell Esteve JL，Riveròn AM，Cano M，et al.Mifepristone 2.5Mg versus 5 mg daily in the treatment 2 and 4F2 heavy chain expressionIn uterine leiomyoma cells [J].J Clin Endocrinol Metab，2009 94（11）：75-84.

[6]高春利.不同剂量米非司酮治疗妇科子宫肌瘤的临床疗效观察[J]. 中国实用医刊，2016，43（7）：107-108.

[7]戴琳，杨树玲，麦艳艳.不同剂量米非司酮治疗子宫肌瘤的疗效比较[J].中国民族民间医药，2016，25（10）：70，73.

[8]王瑞敏，侯懿.腹腔镜子宫肌瘤剔除术与传统开腹手术治疗子宫肌瘤的临床疗效比较[J].重庆医学，2014（7）：852-853.

[9]王爱珍. 介入子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤124例分析[J]. 慢性病学杂志，2010，02：162-163.

[10]黄礼菊.宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤89例临床观察[J].中外医疗，2010，2（4）：88-89.

编辑/金昊天