PDCA管理在降低高渗性药物输液致静脉炎中的应用效果

覃喜香++彭铁立+刘均英+++欧阳美丽

[摘要] 目的 探讨PDCA管理在降低高渗性药物输液致静脉炎中的应用效果。方法 选取2015年1～6月在广州医科大学附属清远市人民医院（以下简称“我院”）消化内科接受高渗性药物输液的2880人次作为对照组（活动前），采用常规输液治疗方法；选取2015年7～12月在我院消化内科接受高渗性药物输液的2977人次作为观察组（活动后），成立PDCA管理活动小组进行干预。比较分析开展PDCA管理活动前后的高渗性药物发生静脉炎情况和患者对护理服务满意度。 结果 开展PDCA活动后，高渗性药物输液致静脉炎发生率由4.20%降为1.55%，差异有统计学意义（P < 0.05）；患者对护理服务满意度由80.00%提高到94.00%，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 PDCA活动能进一步规范高渗性药物输液的合理使用，降低静脉炎的发生率，提高患者对护理服务满意度，提升团队成员的个人能力。

[关键词] PDCA；高渗性药物；静脉炎

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（b）-0166-04

Application effect of PDCA management in reducing the high osmotic drug infusion phlebitis

QIN Xixiang1 PENG Tieli1 LIU Junying1 OUYANG Meili1 ZHAO Linli1 JIANG Sheng2

1.Department of Gastroenterology， Qingyuan People's Hospital Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Qingyuan 511500， China； 2.Department of Pharmacy， Qingyuan People's Hospital Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Qingyuan 511500， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of PDCA management in reducing the phlebitis caused by hypertonic drugs infusion. Methods From January to June 2015， 2880 cases accepted hyperosmotic drugs infusion in Department of Gastroenterology （"our hospital" for short ） were selected as control group （before activity）， who were treated by conventional infusion. And from July to December of 2015， 2977 cases accepted hyperosmotic drugs infusion in our hospital Department of Gastroenterology were selected as observation group （after activity）， who were treated by PDCA management. The occurrence of hyperosmotic drugs phlebitis and the nursing service satisfaction of patients before and after PDCA management activity were analyzed and compared. Results The incidence of phlebitis induced by hyperosmotic drugs infusion reduced 4.20% to 1.55% after PDCA activity， the difference was statistically significant （P < 0.05）； the nursing service satisfaction of patients from 80.00% upgrade to 94.00%， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion PDCA activity can regulate the rational usage of hypertonic drug infusion， reduce the incidence of phlebitis， improve the nursing service satisfaction of patients， and enhance the ability of the team members.

[Key words] PDCA； High permeability drugs； Phlebitis

高滲性药物是指药物渗透压>450 mOsm/L的药物[1]。随着医学的发展，高渗性药物在临床广泛使用。高渗性药物给静脉带来的刺激会导致静脉炎的发生，既增加患者痛苦，也影响静脉输液的质量与安全[2]。PDCA循环是在一切管理活动中，提高管理质量和效益所进行的计划、实施、检查和处理的循环过程[3]。2015年7～12月，广州医科大学附属清远市人民医院（以下简称“我院”）消化内科运用PDCA管理的方法针对高渗性药物输液发生静脉炎的问题采取预防措施，取得良好效果，现将具体实施步骤报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1～6月在我院消化内科接受高渗性药物输液的2880人次患者为对照组（活动前）；2015年7～12月在我院消化内科接受高渗性药物输液的2977人次患者为观察组（活动后）。其中观察组年龄19～95岁，平均（57.16±5.23）岁；男性1714人次，女性1263人次；用药次数（3.80±1.60）次。对照组年龄19～96岁，平均（57.70±6.75）岁；男性1684人次，女性1196人次；用药次数（3.97±1.70）次。本次研究两组患者在年龄、性别、用药次数比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄>18岁；②接受高渗性药物输液者；③高渗性药物限定为10%氯化钾、50%葡萄糖、20%脂肪乳和复合氨基酸4种；④输液时间≥2 d。排除标准：①肢体肿胀者；②有精神疾病者；③沟通困难或语言障碍者。

1.3 方法

1.3.1 对照组采用常规输液治疗方法，由责任护士进行相关知识教育和静脉穿刺，发现静脉炎给予及时处理。

1.3.2 观察组成立静脉炎干预小组，科主任和护士长分别担任组长和副组长，小组成员由护理组长、责任护士、管床医师、副主任医师和临床药师等组成，质量小组每周活动1次，定期进行阶段性总结。

1.3.2.1 计划 静脉炎干预小组通过查找相关文献，结合临床观察，通过讨论分析出引起高渗性药物输液致静脉炎原因包括以下方面：（1）药物因素。当静脉快速输入高渗性药物时，血浆渗透压升高，使血管内皮细胞脱水、低氧、充血、水肿，引起血管收缩与痉挛，进而使局部血小板聚集，并释放前列腺素E1、E2，静脉壁通透性增高，白细胞浸润并产生炎性改变，同时释放组胺，使静脉收缩变硬，患者有疼痛感，药液外渗时还可导致周围组织损伤坏死[4]。（2）患者因素。大多老年患者静脉壁硬化，血管相对较细和脆，穿刺处针孔不易闭合，可致药物外渗，引起静脉炎。（3）给药途径。刺激性强的高渗溶液，需要输注时间长，静脉输注时易对血管产生刺激，直接经外周静脉途径给药会引起浅表性静脉炎，应尽可能通过中央深静脉滴[5]，而临床基于患者所受的穿刺之苦和花费问题，一般使用外周静脉，特别是上肢静脉，较少采用下肢静脉，是因为人体下肢静脉的静脉瓣最多，血液回流慢，输液时药液滞留于下肢静脉的时间比滞留于上肢静脉的时间长[6]。（4）留置针留置时间因素。静脉内放置刺激性大的塑料管时间过长会引起局部静脉壁发生的炎性反应。钢针和留置针同期相比，留置针不易穿破血管，引起静脉炎的几率小于钢针，而留置针留置时间过长[7]，会与血管壁发生反应，诱发静脉炎，所以提倡留置针静脉输入高渗溶液，但留置时间一定要短[6]。（5）护理人员操作因素。①操作者挤压输液导管，因为输入的高渗药物浓度大，颗粒大，输注过程中，经常会堵管和静滴不畅等情况，临床中大部分的操作者会挤压输液导管，这样过大的压力致使血管外渗，导致静脉炎。②输液速度过快，护理人员未严格按药品说明书要求的滴速输注高渗药物[8]。③冲封管不规范。④拔针操作不规范。（6）宣教因素。护理人员对输注高渗药物认识不足，没有做好宣教及巡视工作，未让患者参与防范静脉炎发生。（7）医生因素。由于管床医生医嘱欠规范，年资低，专科知识不强，不了解内镜治疗后方案，延长禁食时间[9]，而上级医师又未及时修正或未查看管床医生的医嘱，导致输入高渗性药物，引发静脉炎。

1.3.2.2 实施 针对导致静脉炎的高危因素制订改进措施：①合理选择血管。尽可能选择粗、直，弹性好的，并避开关节的血管进行穿刺，首先考虑上肢静脉穿刺。②加强宣教和巡视。护士应加强责任心，输注高渗性药物时做好宣教并多巡视，注意保护穿刺部位，观察穿刺处有无红肿，外渗等，严格按药品说明书要求滴入，滴数不能太快，一旦输入时有疼痛或异常感觉，立即告知护士，妥善处理。③选择合适的置管。对于临床上不能配合且静脉条件差的老年患者应尽可能通过中央深静脉滴入[10]，如果因其他原因不能留置深静脉者，最好使用留置针，能减少患者因活动而导致的血管穿破药液外渗的现象。留置针留置期间，如果患者针尖有发红或有异常感时，经责任护士或上级护士评估是否需重新穿刺，并及时给予喜疗妥外涂处理，做好交接班，跟进效果。④规范操作。避免无菌操作不严格引起的静脉炎[11]，并注意保护性使用静脉和经常更换穿刺部位。在有堵管或静滴不畅时，最好前后均用0.9%生理盐水疏通，必要时重新穿刺，避免使勁挤压导管。拔针时，先拔出针头，再用无菌棉签平行按压穿刺点3～5 min，使针头在没有压力情况下退出血管。正确冲封管：输液前后用10 mL注射器吸取5mL以上生理盐水脉冲式冲管，如遇到阻力或抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。严格按照药品说明书输注时间要求滴入。⑤做好药物预防。对输注高渗药物≥48 h患者，开始使用喜疗妥[12]进行预防，将喜疗妥涂在静脉走向的上方，拔针3～5 min后在穿刺处，给予保护性土豆片外敷使用；⑥规范医嘱用药。为从医嘱上杜绝高渗性药物不合理的配伍使用[13]，本科室规定，使用高渗性药物需要由临床药师或副主任医师审核后方可使用，保证临床合理使用高渗性药物，从源头上减少静脉炎的发生。

1.3.2.3 检查 （1）过程监测。①考核护理人员操作合格率：输注高渗性药物护理操作≥90分。②质量小组自查。质量小组成员直接参与计划措施实施，发现问题及时解决。③护士长或护理组长带领责任护士对输注高渗性药物患者床边征求对护理工作的意见，全面了解患者及家属对护理工作的反馈，发现问题及时协调解决。（2）结果监测。每月统计高渗性药物输液致静脉炎发生人次数。

1.3.2.4 处理 全体质量小组成员夯实基础护理工作，扎扎实实地为患者做实事；在总结经验的基础上定期召开质量小组会，总结实施PDCA循环管理中的经验，使质量管理工作更加正规化、制度化，并落实到每位患者、家属及护理人员；将执行的各项规章制度纳入常规化操作护理范畴；制订新目标进入下一轮PDCA循环。

1.4 观察指标

两组患者静脉炎的发生率和患者对护理服务满意度。

1.4.1 静脉炎分级判定标准

参照中华护理学会组织翻译的美国静脉输液护理学会《输液治疗护理实践标准》[14]将静脉炎分为1～4级。1级：输液部位发红，伴有或不伴有疼痛；2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿；3级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，可触摸到条索状的静脉；4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，可触摸到条索状的静脉（> 2.5 cm），有脓液流出。1～4级所占百分比为静脉炎发生率。

1.4.2 护理服务满意度

使用我院统一的“护士满意度调查统计表”进行问卷调查。问卷内容包含：①入院时，对护士的自我介紹、床头铃的使用、探视时间、卫生间的使用、饮食和订饭等方面的介绍；②输液、发口服药、检查及抽血时，护士能向患者告知注意事项；③当患者呼叫护士或请求护士帮助时，护士提供的服务；④当患者对病情及治疗担心烦恼时，护士能给予的解释和帮助；⑤护士能关注患者的进食情况，并给予相应的饮食及营养指导；⑥患者对护士的治疗技术（如打针、输液等方面）；⑦护士在为患者进行治疗前后有用消毒液清洁双手；⑧护士对患者日常活动的照顾（如协助做康复、翻身、拍背、帮助排痰、下床活动等）；⑨护士在执行护理操作和治疗时能够尊重患者的隐私性；⑩护士能关注患者的睡眠质量。患者住院期间进行2次满意度调查，分别在患者住院2 d以上及出院当天发放调查表，由科室文员进行调查。满意度分为：满意、较满意、一般、不满意，满意和较满意人次所占总调查人次百分比为护理服务满意率结果。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 两组患者静脉炎发生情况比较

观察组患者静脉炎的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者护理服务满意度比较

观察组的护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。

3 讨论

PDCA循环管理是广泛用于质量管理的标准化、科学化管理体系，由美国著名质量管理专家戴明博士在20世纪50年代提出，所以又称为戴明环，它是在全面质量管理中反映质量管理客观规律和运用反馈原理的系统工程方法[15]。PDCA循环管理包括计划、实施、检查和处理，是一种标准化和科学化的质量管理循环体系，广泛应用于管理领域[16-17]。近年来，国内外不断有研究将PDCA应用于医疗机构的临床护理上.且效果显著[18]。留置针留置时间过长、快速输入高渗性药物、护理人员操作不当等是引起静脉炎的主要原因。因此在护理过程中要注意上述情况的出现。本研究利用PDCA管理对接受高渗性药物输液患者进行护理，结果显示，开展PDCA管理后，高渗性药物输液致静脉炎发生率从活动前的4.20%降为活动后1.55%，PDCA管理明显降低了患者静脉炎发生率，减少了患者痛苦，也减轻了医疗负担。同时，本研究对患者的护理服务满意度进行调查也发现，患者对PDCA管理后护理服务满意度为94.00%。而常规护理的满意度为80.00%，得到了患者的认可。

PDCA循环不是一种简单的周而复始的过程，也不是同一水平上的循环。每次循环，都有新的目标，会使质量提高，这种螺旋式的逐步提高，使管理工作上升到一个更高水平[3]。本研究将PDCA循环护理应用于临床实践，密切关注护患关系，提高患者满意度。以护理问题为出发点，同时注重了护理评价和护理监测，有效提高护理的整体水平和护理质量，节约卫生资源。主动做好护理健康宣教，既提高了工作主动性，也满足了患者对相关知识的了解，提高了患者对护士的信任感和满意度。PDCA循环符合ISO 9000质量控制的特点[19]，以患者为中心，预防为主，强调过程管理、持续改进和追求实效，与正在推行的护理精神是一致的。实践证明，运用PDCA循环管理，在预防和控制患者住院期间因输注高渗性药物致静脉炎中具有一定的作用。

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（收稿日期：2016-09-27 本文编辑：李岳泽）