不同脐带结扎时间对母儿结局的影响

邓曦++潘淑媛++曾韶英

[摘要] 目的 探討不同脐带结扎时间对母儿结局的影响。 方法 选择2014年4月～2016年4月在南方医科大学附属新会医院分娩的足月妊娠阴道分娩孕妇160例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各80例。对照组分娩时产儿采用早脐带结扎，观察组分娩时产儿采用延迟脐带结扎。比较两组孕妇产后24 h出血量、第三产程时间、产后出血发生率；新生儿脐血和产后3 d足跟血的血红蛋白、血细胞比容，新生儿Apgar评分、胆红素、皮测胆红素峰值及新生儿贫血、高胆红素血症发生率。 结果 两组产后24 h出血量、第三产程时间及产后出血发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组脐血和产后3 d足跟血血红蛋白、血细胞比容均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组新生儿娩出后1、5 min Apgar评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组新生儿胆红素、高胆红素血症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组胆红素峰值高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组新生儿贫血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 延迟脐带结扎能够显著提高新生儿血红蛋白、血细胞比容水平，减少贫血的发生，皮测胆红素峰值呈上升趋势，不增加新生儿高胆红素血症和新生儿窒息发生率。

[关键词] 早脐带结扎；延迟脐带结扎；时机；母儿结局

[中图分类号] R714.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（b）-0089-04

Influence of different umbilical cord ligation time on maternal and child outcomes

DENG Xi PAN Shuyuan ZENG Shaoyin

Department of Obstetrics， Xinhui Hospital Affiliated to Southern Medical University， Guangdong Province， Jiangmen 529100， China

[Abstract] Objective To explore the influence of different umbilical cord ligation time on maternal and child outcomes. Methods 160 pregnant women with the full-term pregnancy and the vaginal delivery were selected in Xinhui Hospital Affiliated to Southern Medical University from April 2014 to April 2016. They were divided into control group and observation group according to random number table， 80 cases in each group. The early cord clamping was used in neonatal of control group， and delayed cord clamping was applied in neonatal of observation group. Postpartum 24 h hemorrhage， the third labor time， incidence rate of postpartum hemorrhage， hemoglobin and hematocrit in umbilical cord blood and postpartum 3 d heel blood， neonatal Apgar score， bilirubin and transcutaneous bilirubin peak and incidence rate of neonatal anemia， hyperbilirubinemia between two groups were compared. Results Postpartum 24 h hemorrhage， the third labor time， incidence rate of postpartum hemorrhage between two groups were compared， with no statistical difference （P > 0.05）. Hemoglobin and hematocrit in umbilical cord blood and postpartum 3 d heel blood in observation group were higher than those in control group， with statistical differences （P < 0.05）. Neonatal Apgar score after delivery of 1 and 5 min two groups were compared， with no statistical difference （P > 0.05）. The neonatal bilirubin and incidence rate of hyperbilirubinemia between two groups were compared， with no statistical difference （P > 0.05）. The peak value of bilirubin in observation group was higher than that in control group， with statistical difference （P < 0.05）. The incidence rate of anemia in observation group was lower than that in control group， with statistical difference （P < 0.05）. Conclusion Delayed umbilical cord ligation can significantly improve neonatal hemoglobin， hematocrit levels， and reduce anemia. Skin test bilirubin peak is rising， but it dose not increase neonatal hyperbilirubinemia and neonatal asphyxia.

[Key words] Early cord clamping； Delayed cord clamping； Opportunity； Maternal and child outcomes

早脐带结扎是指胎儿娩出后即刻（30 s内）进行结扎脐带，与预防性应用缩宫素及可控性脐带牵拉一起作为积极管理第三产程的一部分，是产科常规操作。近几年来，脐带结扎的最佳时机提出了异议，认为早脐带结扎使出生时新生儿应得到的红细胞数减少超过50%，是引起婴幼儿贫血的主要原因之一[1]。延迟结扎脐带即在胎儿娩出30～60 s后，或等待脐带搏动停止后再结扎。有研究认为，结扎过晚，可能导致红细胞增多或胆红素过多，诱发新生儿高胆红素血症[2-3]。目前临床对结扎脐带的最佳时机尚不确定，且一直存在争议。为进一步观察产儿出生后脐带结扎的时机，本研究通过对足月妊娠阴道分娩孕妇，应用早脐带结扎和延迟脐带结扎，探讨不同脐带结扎时间对母儿结局的影响，为临床产妇脐带结扎时间的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择南方医科大学附属新会医院2014年4月～2016年4月分娩的足月妊娠阴道分娩孕妇160例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各80例。纳入标准：新生儿胎龄≥37周；单胎，均无并发症。排除标准：多胎；先天异常；产妇使用吗啡、硫酸镁等药物者；新生儿1 min Apgar评分≤6分，需要氧疗者。该研究經医院伦理委员会审核并批准，入选研究对象均签署知情同意书。两组胎儿娩出后均不挤压脐带。两组产妇年龄、胎次、体重指数及新生儿性别、胎龄、出生体重等比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

两组新生儿娩出后，常规清理呼吸道，对照组分娩时新生儿采用早脐带结扎，在娩出30 s内结扎、剪断脐带。观察组分娩时新生儿采用延迟脐带结扎，用无菌毛巾擦干羊水，使新生儿保持侧卧位，用提前消毒预热的大毛巾包裹后放置于产妇两腿间保暖，在脐带停止搏动后或胎盘娩出后结扎、剪断脐带，新生儿生后60～120 s结扎脐带[4-5]；脐带结扎时间为胎儿完全娩出至脐带夹闭，要求误差为±5 s，记录脐带结扎时间。

1.3 观察指标及评定标准

1.3.1 观察指标 比较两组孕妇产后24 h出血量、第三产程时间、产后出血发生率；比较新生儿脐血和产后3 d足跟血的血红蛋白、血细胞比容及新生儿Apgar评分（娩出后1、5 min）；比较新生儿胆红素、皮测胆红素峰值及新生儿贫血、高胆红素血症发生率。

1.3.2 评定标准 ①产后出血：24 h产后出血> 500 mL者；产后24 h出血量：新生儿娩出后立即在产妇臀部放置有刻度的聚血盘进行出血量统计，产后常规使用产妇计量血垫，称量24 h出血量，均记录在分娩记录单上。②新生儿贫血：新生儿出生后14 d内毛细血管血红蛋白< 145 g/L。③新生儿黄疸：包括生理性黄疸和高胆红素血症，生理性黄疸是指血清总胆红素24 h内< 6 mg/dL、48 h内< 9 mg/dL、72 h内< 12.9 mg/dL；高胆红素血症：出生后24 h内出现黄疸，足月儿血清总胆红素> 12.9 mg/dL[6-8]。④胆红素峰值：黄疸测量应用北京麦邦光电仪器有限公司生产的MBJ20型经皮黄疸仪进行测量，检测新生儿出生后第1～7天的经皮黄疸值，由专人负责，测量时探头紧贴皮肤，不留空隙，测量部位为新生儿颧骨、前额和胸骨正中进行三点测量，取三处检测值的平均值，1次/d，以最高1次胆红素值作为该新生儿的胆红素峰值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产后24 h出血量、第三产程时间和产后出血发生率比较

两组产后24 h出血量、第三产程时间及产后出血发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

表2 两组产后24 h出血量、第三产程时间和

产后出血发生率比较（x±s）

2.2 两组脐血和产后3 d足跟血血红蛋白、血细胞比容及新生儿Apgar评分比较

观察组脐血和产后3 d足跟血血红蛋白、血细胞比容均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组新生儿娩出后1、5 min Apgar评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.3 两组新生儿胆红素、胆红素峰值和新生儿贫血及高胆红素血症发生率比较

两组新生儿胆红素、高胆红素血症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组胆红素峰值高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组新生儿贫血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

表4 两组新生儿胆红素、胆红素峰值和新生儿贫血

及高胆红素血症发生率比较

注：与对照组比较，*P < 0.05

3 讨论

产妇分娩后立即结扎脐带是产科常规操作，但目前新生儿出生后脐带结扎时间一直是临床争议之一，对于产妇，医生比较关注脐带结扎时间对产妇产时出血的风险影响等，对于新生儿，医生更关注其对新生儿窒息、新生儿Apgar评分的影响及远期预后状况。结扎脐带时间较早，临床认为能够保持新生儿稳定状态，但结扎过早会终止母体对胎儿的生理性胎盘输血，减少新生儿的血液灌注，导致新生儿血容量及其他脏器供血不足，易诱发新生儿呼吸障碍和贫血，不利于新生儿生长发育。脐带结扎过晚可能会使红细胞增多或胆红素过多，诱发新生儿病理性黄疸。在临床，早脐带结扎依然是产科常用的方式，使用较为普遍。随着医学的发展，国内外研究认为，延迟结扎脐带有利于新生儿生长发育，可维持出生后较长时间的胎盘输血，增加新生儿血供，提高新生儿对缺氧的耐受力，减少新生儿窒息、神经系统或重要脏器的缺血缺氧性病变的发生率[9]。缺铁性贫血是婴幼儿时期常见疾病之一，延迟脐带结扎可增加铁的储备，预防贫血，还可增加免疫球蛋白和干细胞，建立充足的免疫补偿，可促进早产儿出生时器官功能障碍的修复。延迟脐带结扎有助于新生儿出生后心血管功能的过渡，心血管功能稳定可增加组织灌注，进而可提高新生儿出生后数分钟的血氧饱和度[10]。

脐带是连接胎儿与胎盘间的重要通道，在产妇生产后短暂时间内仍可发挥重要作用，充足的血容量供给是心肺功能正常运行的基本维持条件，能保证新生儿的血氧供应。本研究结果显示，观察组脐血和产后3 d足跟血血红蛋白、血细胞比容均高于对照组，新生儿贫血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。提示延迟脐带结扎能够提高新生儿血红蛋白、血细胞比容。新生儿从母体娩出后，充足的血容量供给是心肺功能正常运行的基本条件。孕足月时胎儿胎盘血总量的25%～60%在胎盘中循环，胎儿娩出后过早结扎脐带会终止母体对新生儿的生理性胎盘输血，使新生儿损失20～40 mL/kg的血液，致新生儿血容量不足，尤其是早产儿的低血容量[11-13]。胎儿娩出后不会立即停止胎盘循环与血液交换，延迟脐带结扎有助于新生儿出生后心血管功能的过渡，心血管功能稳定可增加组织灌注，娩出1 min后由胎盘转移到新生儿的血液约80 mL，3 min后达到100 mL，3/4的输血发生在出生后1 min，延迟脐带结扎可平均给新生儿输血19 mL/kg，使新生儿获得更多的血容量[11-14]，且最后的血容量不受使用缩宫素影响，胎盘和新生儿血液重新分布可提供给新生儿40～50 mg/kg的额外铁，增加新生儿体内的铁储备，降低婴幼儿贫血的发生率[15-17]。

延迟脐带结扎是否增加新生儿高胆红素血症的发生，存在争议[18]。本研究结果显示，观察组胆红素峰值高于對照组。随着产后红细胞破坏增加，胆红素增多，可能导致新生儿高胆红素血症。延迟脐带结扎有胆红素增高的趋势，但在安全范围内，延迟脐带结扎并没有显著增高胆红素血症的发生[19]。有研究认为，新生儿娩出后，延迟结扎脐带，母体胎盘可继续通过脐带供应血液，提高新生儿对缺氧的耐受能力，有利于促进机体建立呼吸循环，减少新生儿缺氧窒息的发生，提高新生儿Apgar评分[20]。本研究结果显示，两组新生儿1、5 min Apgar评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），需进一步进行临床研究。

延迟结扎脐带对于产妇也有一定的影响，脐带结扎与预防性应用缩宫素及可控性脐带牵拉一起作为积极管理第三产程的一部分，一直是产科医生及助产士的常规操作。本研究没有显示延迟结扎脐带产妇出血量增加及第三产程时间延长，具有较高的安全性。有研究认为，脐血的流失及胎盘血液不断减少，胎盘皱缩与子宫壁接触面积缩小，可加速胎盘剥离，减少产后出血，并缩短第三产程，有待于进一步增加样本量研究[4]。

综上所述，采取延迟脐带结扎能够抓住出生后的“黄金1 min”，可有效增加胎盘向胎儿的输血，显著提高新生儿血红蛋白、血细胞比容水平，增加铁储备，减少贫血的发生，皮测胆红素峰值呈上升趋势，但不增加新生儿高胆红素血症和新生儿窒息的发生。

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（收稿日期：2016-10-12 本文编辑：李亚聪）