以家庭为基础的多组分环境干预对儿童哮喘预防及管理的有效性研究

易先丽+卢欣++王晓艳

[摘要] 环境因素在儿童哮喘的发生与发展中扮演着不可忽视的角色，不仅对儿童呼吸系统的生长发育造成不利影响，还会加重哮喘的临床症状，因此对环境的有效控制在哮喘的治疗与管理中意义重大。本文阐述了以家庭为基础的多组分环境干预对儿童哮喘预防及管理的效果，通过多种途径对居家环境进行整治和改变，有效减少居家环境中的过敏原和刺激物，降低哮喘的发病率，减少哮喘对儿童健康的影响。

[关键词] 儿童哮喘；居家环境；干预；预防管理

[中图分类号] R562.25 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（b）-0049-05

Research on the efficacy of home-based multicomponent environmental intervention for the prevention and management of childhood asthma

YI Xianli LU Xin WANG Xiaoyan

Department of Pediatric Respiratory Medicine， Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University， Liaoning Province， Shenyang 110004， China

[Abstract] The environmental factors play an important role in the occurrence and development of children's asthma， not only affect the growth and development of children's respiratory system， but also increase the clinical symptoms of asthma. Therefore， the effective control of the environment is of great significance in the treatment and management of asthma. This paper expounds the effect of family based multiple environmental intervention on the prevention and management of childhood asthma， remediation and changes to the home environment through a variety of ways， effectively reduce allergens and irritants in the home environment， decrease the incidence of asthma， lessen the impact of asthma on children health.

[Key words] Childhood asthma； Home environment； Intervention； Prevention and management

哮喘是目前全球最常见的且治疗费用較高的慢性疾病之一。全球哮喘防治创议委员会（global initiative for asthma，GINA）指出，全球有3亿人正受到哮喘的困扰，影响着1/3以上的儿童[1]，严重危害儿童的健康。在美国，少数民族儿童比非少数民族儿童的哮喘紧急救治率要高出200%，且哮喘患者的整体住院率和医疗费用都比较高[2]。由于医疗资源和家庭的影响，有很大一部分儿童哮喘预防及管理不佳。此外，儿童哮喘的病程持续时间长，对患儿及家属生活质量影响较大，同时也是儿童缺课的主要原因。据统计在2003年美国有1280万天与哮喘相关的旷课记录[3]。由此看来，由哮喘所带来的损失不仅仅是巨额的医疗花费，也包括因哮喘而错失的工作及上学时间，患儿及家属下降的生活质量。

美国行为风险因素监测系统（behavioral risk factor surveillance system，BRFSS）调查显示，哮喘患者普遍生活质量较低，其中有18%的哮喘患者其健康评价整体较差[4]。若能得到妥善的管理，哮喘患者也能正常生活，包括参加体育运动和其他社交活动，同时，妥善的控制也能减少门急诊就诊率，避免住院治疗。GINA指出，最佳的哮喘控制目标是减少哮喘对患者的损害，降低哮喘的风险[1]。国家过敏症和传染病研究所（national institute of allergy and infectious diseases，NIAID）通过研究发现，针对每个哮喘患儿的具体风险因素，以家庭为基础的管理方法提供了更有效的干预策略[5]。

1 环境干预对儿童哮喘预防及管理的重要性

国家哮喘教育和预防计划（national asthma education and prevention program，NAEPP）专家小组在报告中指出，哮喘的最佳治疗与管理包括药物管理、教育活动和环境控制[6]，可见环境对哮喘管理的重要性。Deidre等[7]通过20项针对儿童和青少年的研究发现，通过有效的家庭环境干预，有哮喘症状的天数（症状日）平均每年减少21 d/人次；旷课天数每年减少12.3 d/人次；由哮喘引发的紧急就诊次数减少57%，并指出家庭环境干预能有效地改善儿童和青少年哮喘患者的整体生活质量，有利于哮喘的控制与管理。但在我国，延伸护理刚刚起步，对疾病的护理大多是在医院进行，因此我们对哮喘的管理仅限于临床干预，很少将护理的重点转移到环境的控制上，更别说是对居家环境的关注。

家庭环境与居住者的健康有着千丝万缕的联系，其中哮喘就是一个很典型的例子。儿童哮喘的发病年龄集中在婴幼儿和学龄前期，他们大部分时间都是在家里度过的，因此家庭环境在疾病的发生与发展中扮演着不可忽视的角色。大量研究证实，对于部分基因易感人群，一定的室内过敏原及刺激物，如尘螨、动物皮屑、蟑螂等，都是儿童罹患哮喘的潜在风险[8-9]。家庭环境干预的目标是减少室内过敏原水平，改善哮喘的发病率。研究表明，即使在控制了家庭收入、吸烟、用药的依从性等潜在混杂因素后，哮喘的控制仍不太理想，要正确对待哮喘，家庭的环境条件必须加以解决[10]。国家健康住房中心的专家小组在通过衡量各种住房和家庭环境干预措施，以减少哮喘触发的研究中指出，多方面的个性化的家庭环境干预对哮喘的管理是有效的，应当予以实施[11]。

2 居家环境中哮喘的常见诱因及干预对策

居家环境中的各种触发因素都可以诱发或者加重哮喘症状，比如我们所熟知的花粉、尘螨、烟雾等。美国NAEPP专家小组报告和环境保护署（EPA）的资源列表中，对室内哮喘诱发因素的列表和建议改善触发哮喘的室内环境已做出详细明确的说明[6，12-13]。这其中就包括过敏原、尘螨、宠物、蟑螂、啮齿动物、霉菌、环境烟草烟雾（environment tobacco smoke，ETS）和室内污染物等。在居家环境中减少这些诱因可以通过多种策略来完成，如环境修复、环境教育等。

2.1 尘螨

尘螨包括屋尘螨和粉尘螨，是最常见的哮喘诱因。众多研究表明，尘螨过敏性哮喘患者的症状、肺功能、药物治疗效果与室内尘螨的水平密切相关[6]。有证据显示，减少室内尘螨可以改善哮喘症状，减少药物的使用[14-15]。对此，我们可以通过使用防尘满的床上用品，用沸水清洗被褥并暴晒，除去旧地毯，保持室内湿度低于60%，经常清洁除尘，勤洗衣物等减少尘螨的刺激。

2.2 宠物

宠物的过敏原，特别是狗上皮和猫毛是公认的触发哮喘的致敏物[16]。一项对554例哮喘患者的研究表明，在排除其他过敏因素的前提下，对狗过敏原致敏的宠物饲养者，其急性哮喘护理风险增加了49%[17]，而减少宠物毛屑对致敏患者的危险的最有效的办法就是不养宠物，或者也可以选择让宠物远离卧室，同时定期妥善处理宠物毛屑，这样也能让空气中的宠物毛屑过敏原降低。

2.3 蟑螂

蟑螂过敏原是城市环境中哮喘加重的常见原因。国家合作性内城哮喘研究（national cooperative inner-city asthma study，NCICAS）指出，敏感儿童暴露于有蟑螂的环境中，随着蟑螂过敏原水平的增加，哮喘的严重程度也随之增加[18]。虽然难以消除，我们也可以学习相关“综合虫害管理”策略，包括教会家庭成员保护好水源、认真储存食物、清洁物品表面和地板、密封垃圾容器、密封室内裂缝和小孔、在室内使用凝胶毒饵等来清除室内蟑螂。

2.4 啮齿动物（小鼠和大鼠）

大鼠和小鼠的过敏原在市中心是常见的。NCICAS通过对608家家庭室内测试发现，有95%的住户家中至少有一个房间检测到老鼠过敏原，其中厨房的阳性率最高[19]。同样，“综合虫害管理”策略能帮助降低室内鼠类过敏原，包括环境灭鼠：填充室内孔缝，经常清扫室内外卫生，各种用物收拾整齐，认真储存食物；物理灭鼠：放置陷阱，使用专用捕鼠器等。

2.5 霉菌

哮喘和霉菌之间有很强的联系，国际移民组织（international organization for migration，IOM）的“潮濕的室内空间报告”发现有足够的证据显示对易致敏的哮喘患者，霉菌和哮喘症状之间有很大关联[20]。随后的一个分析显示，接触潮湿的环境和霉菌引发的哮喘占目前哮喘发病率的21%[21]。对霉菌敏感的人可以通过保持物品表面的干燥光滑、丢弃霉菌污染的材料（如地毯、天花板）、保持室内干燥等方法清除霉菌。

2.6 ETS

ETS是室内空气污染物的一个主要的来源，能增加家庭成员罹患哮喘的风险，同时也能加重哮喘的严重程度和发作频率[22]。Klinnert等[23]表明对于ETS，任何剂量和时间的暴露都不安全，会引起重要的公共卫生和职业健康问题。减少ETS的干预措施主要在于鼓励家庭成员戒烟并提供咨询和治疗、减少室内油烟残余、有效通风或使用空气净化器等。目前GINA强调戒烟咨询应作为治疗哮喘吸烟者和哮喘患儿父母的一部分[6]。在家里完全禁烟已被证明能显著减少患儿二手烟的吸食量[24]，并且针对哮喘患儿父母的戒烟干预措施在目前看来还是略有成效的[6]。

2.7 室内污染物

虽然室内环境经常引发哮喘加重，但室内污染物很少是家庭环境干预的重点。这些污染物包括二氧化氮、屋尘或颗粒物（生物质燃烧产生的产品）和细菌内毒素[25]等。研究指出，刺激物如二氧化氮和颗粒物、粉尘能诱发哮喘[10]。在室内使用煤气炉、木材燃烧器具或壁炉，燃料不完全燃烧的产物会诱发儿童哮喘或加重哮喘症状，需妥善处理，同时应有效通风或使用空气净化器。

2.8 过敏原

据临床报道，大部分哮喘患儿对多种过敏原有反应，比如尘螨组合、霉菌组合、树组合、食物组合等[12]。对于明确的过敏原，生活中应该严禁接触。比如吸入组合中的柳絮、粉尘、猫毛、霉菌等，在室内应严格清除，室外应戴口罩；食物组合中的鸡蛋白、牛奶、花生、海鱼等，日常饮食中应严格控制，少接触甚至短期不食用。最重要的还是要严格遵循医嘱，避免接触过敏原而诱发或加重哮喘。

一些研究已表明，对哮喘单触发机制的干预能有效减少其过敏原水平[26]，其他最近的研究也表明，相比单组分干预，使用多重干预才是有效控制哮喘、减少哮喘发作最有效的措施[6，27]。因为超过一半的哮喘患者对多种过敏原敏感[28]，同时移除多重过敏原才能有效地控制哮喘。Tursynbek等[29]也指出，对于儿童哮喘，全面的家庭环境干预措施能减少家庭环境中的哮喘触发机制，减少哮喘的急性发作率，减轻医疗负担。

3 以家庭为基础的环境干预措施

目前在我国，医疗及护理干预一般都在临床进行，很少进入社区或患者家庭。但对于哮喘这一类慢性疾病，大部分患者都是门急诊就诊，而且日常用药及护理都是在家里，因此，我们有必要将护理干预措施转入到患者家庭中。有效的家庭环境干预包括专业人员与哮喘患者家庭成员在家中进行多个访问并实施预防活动[29]。这些活动的重点是通过环境评估，教育和修复减少哮喘过敏原和刺激物，减少哮喘的诱发因素。

3.1 家访人员及数量

对哮喘患儿的家庭干预整体工作量比较大，因此参与干预的家访人员类型变动也很大，可以是专科医生和护士，哮喘的教育工作者或社区医疗人员。所有这些不同专业背景的访问者都有其自身的优势，权衡的关键不仅仅在于访问者本身对健康和哮喘的认识，更在于访问者能否与受访者进行有效的沟通[30]。此外，为节约干预成本，也可选用经验丰富的临床专科护士或经过专业培训的医学生。但对于临床住院患者，77%的患者有严重持久的哮喘症状[4]，对于重症患者，建议安排专科医生进行家访，并进行严格的书面哮喘行动计划，加强对哮喘的控制。同时，家访的次数越多，发现的室内哮喘的触发因素会越多，干预的持续时间会越长，效果越好[29]。但高频率长时间的家访会增加干预成本，Primomo等[31]指出，根据每次家访所提出的干預措施的量及时间的可分配性，每个家庭每年进行2～3次访问是最适宜的。

3.2 环境整治类型

环境整治工作分为轻度、中度和重度三类。轻度的室内环境整治是指提供一个低成本的家庭环境变化的建设性意见，普及有关知识并鼓励家庭成员积极参与[32]。这一类的活动包括更换防尘螨的床上用品、经常开窗通风、按时大扫除、正确保存食物及生活用水等，花费较低；中度整治包括安装家用空气过滤器、修补室内孔缝、灭蟑灭鼠、室内禁烟、清除宠物等；重度整治主要处理涉及房屋结构改进和维修，包括去除地毯和旧天花板，更换通风系统，修补屋顶、墙壁、地板裂缝等[33]。因此，重度整治比轻度或中度整治的成本要高很多。其中更换床上用品、通风和家庭清洁是最经常改变的行为，而宠物清除和戒烟是最不经常改变的行为。

3.3 家庭环境干预的成本

Tursynbek等[29]指出，在美国关于哮喘环境干预的费用为每个参与家庭每年231～14 858美元，平均2007美元；其中轻度干预的费用范围为231～3796美元；重度干预的费用范围为6424～14 858美元。美国，我国的物价水平相对较低，且人均住房面积远低于欧洲国家，因此对于环境整治的费用也会大幅度降低。Tursynbek等[29]通过系统地论述，说明以家庭为基础的环境干预能有效避免医疗事件、误工或休学时间，提高患者及照顾者的生活质量。考虑到哮喘的慢性特征，将这种健康的生活方式持续下去，哮喘干预的有效性可能会超出干预的时间范畴，同时也会潜移默化地影响其他家庭，这样环境干预所带来的价值可能远大于我们所能看到的价值，使更多的患者和家庭受益[34]。

3.4 全体家庭成员共同参与

以往我们进行健康教育或护理干预，其教育对象仅限于患者或其看护者。对于儿童哮喘这一类慢性疾病，患儿本身由于认知的缺乏无法独立接受教育，并且对于一个有孩子的家庭来说，家庭成员并不单一，每一个家庭成员对孩子的影响都是不可忽视的，因此我们建议让所有家庭成员都参与进来，互相监督协作，共同应对，提高家庭成员对环境改变的认知，加强环境干预的依从性。

4 限制与障碍

通过临床观察，只要正确认识到环境干预对哮喘控制的重要性，一般家庭在排除了时间和地域的不便利后都愿意接受家访并尽力配合。但由于家庭干预所涉及的人员广泛，实施起来还是有诸多限制。首先，并非所有的家庭成员都愿意或有能力积极参与；其次，由于人口流动或中途退出，干预的后续工作也无法稳定地维持下去[32]；并且患者家庭分布比较零散，安排家访的难度较大[30]；除外，部分家庭由于经济或生活习惯的原因，依从性差，比如难以舍弃的宠物、戒烟困难等；最后，随着时间的推移，家庭成员对干预的关注度及诱发因素的警觉度也会降低[10]，从而影响干预效果。综上所述，这就需要干预人员定期随访，通过健康教育让家庭成员认识到环境影响对哮喘发生和发展的重要性，保持干预的可持续性。

5 小结

研究发现，家庭环境干预的目标是通过减少或去除家庭环境中的诱发因素来控制哮喘，从而减少患者的哮喘症状和发病率。根据NAEPP专家小组报告指南，在众多指导方式中，以家庭为基础的环境干预能多方面地有效避免室内过敏原和刺激物，被认为是最有效的干预措施之一[6]。此外，一些研究也指出动员所有家庭成员共同参与居家环境的整治能有效改善照顾者对患儿的支持，提高生活质量，改善家庭关系[33]；同时也能增加医疗信任，缓解医患关系，提高患儿家属和医生之间的交流力度[35]，利于疾病的控制。同时，改善居家环境，如戒烟、减少室内尘螨及霉菌、除蟑灭鼠等，不仅仅是对患儿，对家庭其他成员的健康也有促进作用[10]。但是目前国内较多见的还是健康教育等比较单一的干预行为，因为患儿的疾病控制，特别是像哮喘这种难控制的慢性疾病，是受多因素影响的，国家哮喘教育和预防计划（NAEPP）专家小组在“哮喘的诊断和管理指南”的报告有一段影响哮喘的环境因素的一个回顾，并明确指出，无论哮喘的严重程度，患者都应致力于减少接触过敏原，而有效的过敏原避免需要一个多方面的、综合的方法[6]。因此我们还需要建立一套全方位的、系统化的、具有可行性的疾病管理策略。相信，在以后不断的探索和实践中能够使哮喘患儿的疾病预防与控制更有效。

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（收稿日期：2016-08-15 本文編辑：张瑜杰）