加速康复外科方案对胃癌患者术后机体应激反应的影响

张焱辉 李靖锋 唐俊 杨冬冬 刘鹏 朱志贤 李甜

加速康复外科方案对胃癌患者术后机体应激反应的影响

张焱辉 李靖锋 唐俊 杨冬冬 刘鹏 朱志贤 李甜

目的 探讨运用加速康复外科方案在胃癌患者围手术期中的临床效果。方法 选取2015年6月至2016年6月医院普外科收治的胃癌患者53例，患者随机分为2组，其中试验组27例围手术期采用加速康复外科方案处理，对照组26例围手术期采用传统方案处理。根据术中探查情况排除部分病例，比较2组患者术后首次经口进食时间、排气时间、术后住院时间、术后并发症发生率，并比较患者术前、术后第1天、术后第3天及术后第5天清晨外周空腹血白细胞(WBC)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素 6 (IL-6)、血清淀粉样蛋白 A(SAA)的水平。结果 2组患者术后首次经口进食时间、排气时间、术后住院时间比较，试验组均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术前WBC 计数、CRP 浓度、IL-6 浓度、SAA 浓度相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组患者术后第1天、第3天、第5天的WBC计数、CRP浓度、IL-6 浓度、SAA浓度均低于对照组，2组相比差异有显著性(P<0.05)。2组患者术后并发症发生率相比差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 加速康复外科措施运用于胃癌患者能降低术后机体应激反应，加速患者术后康复，缩短术后住院时间，术后并发症没有明显增加，加速康复外科是安全有效的，值得临床进一步推广。

加速康复外科；胃肿瘤；应激反应

胃癌是胃黏膜上皮细胞发展的恶性肿瘤，是我国常见的胃肠道恶性肿瘤，手术治疗是胃癌最有效的手段。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念于2001年由丹麦外科医生提出[1]，采用符合循证医学证据支持的围手术期处理优化措施应用于患者术前、术中以及术后，减少围手术期的创伤和应激反应，使患者获得加速康复。其主要措施有术前加强宣传教育、缩短患者术前禁食禁水的时间、良好的麻醉、合理的术后镇痛以及避免留置胃管和液体超载等[2]。靖江市中医院普外科将加速康复外科理念应用于胃癌围手术期，探讨其对胃癌患者术后机体应激反应的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年6月至2016年6月靖江市中医院普外科收治的胃癌患者53例，男30例，女23例；年龄28～73岁，平均年龄(55.47±10.61)岁。53例患者随机分为2组，试验组27例围手术期采用加速康复方案处理。对照组26例围手术期采用传统方案处理。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:所有患者术前行胃镜检查，病理活检确诊为胃癌；术前胸腹部增强CT排除其他脏器转移等；无严重心、肺、肝、肾等合并症；无腹部手术史；术前未行放疗、化疗等；患者知晓本研究的相关内容，签署《知情同意书》，依从性好。

1.2.2 排除标准:患者术中探查发现肿瘤广泛转移，侵犯邻近脏器、血管，放弃手术者；凝血功能障碍；严重营养不良；不同意参加加速康复治疗。

1.3 方法

1.3.1 试验组:术前向患者、患者家属介绍胃癌的诊疗路径，围手术期加速康复措施等，缓解患者的焦虑、紧张；术前不常规行机械性灌肠；术前1 d低渣饮食，术前1 d午夜饮12.5%麦芽糊精果糖饮品(素乾)800 ml，术前2 h饮400 ml，可改变患者空腹情况下的能量储备和保持碳水化合物的代谢，降低术后胰岛素抵抗，缓解术前口渴、饥饿和焦虑[3]；不放置胃管、空肠营养管；术中注意保暖、温水冲洗腹腔；术中严格控制液体摄入量；术后应用自控镇痛泵(PCA)镇痛，硬膜外注入0.2%的盐酸罗哌卡因；术后第1天进清流质，排气后进半流质；术后48 h拔除镇痛泵、尿管，进行适当的早期下床运动。

1.3.2 对照组:术前1 d行机械性的肠道准备；术前12 h禁食，6 h禁水；术前患者常规放置胃管；术中无特殊保暖措施；术后患者排气后拔除胃管，开始进清流质；下床活动根据患者意愿进行；常规静脉输液2 500～3 000 ml/d。

1.4 术后患者疗效评价指标 记录2组患者术后首次经口进食时间、排气时间、术后住院时间、术后并发症发生率，比较2组患者术前、术后第1天、术后第3天及术后第5天清晨外周空腹血白细胞(WBC)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素 6 (IL-6)、血清淀粉样蛋白 A(SAA)水平。

1.5 出院标准 基础体温正常；血常规、生化指标与术前相比较无可疑异常；经口进食半流质，有排气排便，无需静脉输液；PS评分≤2分；患者同意出院。

2 结果

2.1 2组患者实际纳入病例情况 试验组27例患者中，2例患者术中探查腹腔广泛转移，1例患者仅行胃空肠吻合术，均被排除，剩余实际纳入病例为24例。对照组26例患者中，3例术中探查腹腔广泛转移，被排除，剩余实际纳入病例为23例。

2.2 2组患者术后临床恢复指标比较 试验组患者术后首次经口进食时间、排气时间、术后住院时间、术后并发症差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别首次经口进食时间(h)排气时间(h)术后住院时间(d)术后并发症[例(%)]试验组(n=24)24.3±2.846.7±4.38.2±1.620(8.3)对照组(n=23)120.6±10.396.7±20.814.6±2.320(8.7)t值44.15111.52711.1140.002P值<0.01<0.01<0.010.965

2.3 2组患者术后并发症比较 试验组患者术后并发症发生率为8.3%，对照组并发症发生率为8.7%，2组术后并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术后并发症比较 例(%)

2.4 2组患者血液中炎性介质情况比较

2.4.1WBC计数比较：2组术前WBC计数差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后第1天WBC计数术后第3天WBC计数，术后第5天WBC计数2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4.2CRP浓度比较：2组术前CRP浓度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组术后第1天CRP浓度，术后第3天CRP浓度，术后第5天CRP浓度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4.3IL-6 浓度比较：2组术前IL-6浓度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后第1天IL-6 浓度、术后第3天、术后第5天比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

组别术前术第1天术后第3天术后第5天试验组(n=24)7.55±1.2312.30±1.159.55±1.057.25±1.23对照组(n=23)7.33±1.1613.47±2.0311.05±1.129.05±1.25t值0.6302.4444.7394.975P值0.5320.018<0.01<0.01

组别术前术第1天术后第3天术后第5天试验组(n=24)2.15±2.0140.35±6.0530.16±3.1520.26±5.69对照组(n=23)2.53±2.1667.36±10.2853.15±6.3331.25±12.35t值0.62511.03415.8663.946P值0.535<0.01<0.01<0.01

组别术前术第1天术后第3天术后第5天试验组(n=24)3.5±1.0120.5±5.030.7±4.512.6±2.2对照组(n=23)3.2±1.3152.5±6.052.6±3.219.4±3.6t值0.88919.89719.1527.851P值0.379<0.01<0.01<0.01

2.4.4 SAA 浓度比较:2组术前SAA浓度，差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后第1天SAA浓度，术后第3天SAA浓度，术后第5天SAA浓度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

组别术前术第1天术后第3天术后第5天试验组(n=24)3.26±3.23130.27±15.7040.53±10.7027.45±5.26对照组(n=23)3.49±2.37162.39±35.1570.25±12.3050.32±10.29t值0.2774.0748.8499.654P值0.783<0.01<0.01<0.01

3 讨论

胃癌是发源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，胃癌发病率呈不断上升的趋势和年轻化的发展，胃癌根治术仍然是胃癌治疗的最主要方法[4]。传统胃癌手术的理念强调术前禁食、机械灌肠、胃管留置、术后胃肠道充分休息，避免麻醉误吸和切口感染[5]。而加速康复外科采取一些与传统理念不一致的措施，主要包括以下一些重要措施[6-8]：术前：(1)向患者、患者家属介绍胃癌的诊疗路径，围手术期加速康复措施等，缓解患者的焦虑、紧张。(2)功能锻炼：术前呼吸功能锻炼、咳嗽排痰锻炼等。(3)术前不进行机械性灌肠，如无幽门梗阻，术前1d午夜饮12.5%麦芽糊精果糖饮品(素乾)800ml，术前2h饮400ml。(4)如无幽门梗阻，不留置胃管。(5)术前1h预防性使用抗生素。术中：(1)使用保温措施防止患者体温过低。(2)使用短效的麻醉诱导剂和肌松剂，低潮气量通气。(3)个体化、目标导向的液体治疗方案，液体治疗首先使用平衡晶体液。(4)术野暴露清楚，尽量缩小手术切口。(5)不常规放置腹腔引流管。(6)手术结束前30min使用25～50mg甲氧氯普胺预防性止吐。术后：(1)自主控制的镇痛泵(PCA，口服cox酶抑制剂)。(2)术后第1天开始下床活动，术后48h拔除镇痛泵、尿管。(3)术后第1天开始饮水，以患者没有腹胀、恶心、呕吐等不良反应为限，根据自身耐受情况逐步增加摄入量，争取在手术后4～5d停用静脉输液。应激是机体受到一定强度的应激原(躯体或心理刺激)作用时所出现的全身性非特异性适应反应，应激时最重要的神经内分泌反应是交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的兴奋，胃癌手术作为一种有创治疗措施，通过激活炎性介质、细胞因子的产生和释放，从而导致机体炎性反应的发生[9]。本研究中我们选择WBC、CRP、IL-6及SAA这四个特征性急性炎性介质，了解加速康复外科对胃癌患者术后机体应激反应的影响。

白细胞参与机体的防御功能，具有游走、变形、吞噬、趋化和分泌的特性。除淋巴细胞外，所有白细胞都能伸出伪足做变形运动，凭借这种运动，白细胞得以穿过毛细血管壁，渗出到血管外的白细胞也可借助其变形运动在组织内游走，在某些化学物质的吸引下，迁移至炎症区域发挥其生理作用。白细胞按照这些化学物质的浓度梯度游走至炎症部位，吞噬细菌等异物，进而消化和杀灭。炎症发生时，血液中白细胞数量迅速升高，参与炎性反应[10]。机体发生应激反应时，白细胞总数及各种白细胞比例均会出现变化，是应激反应中的一个重要评价指标。本研究显示，2组患者术后血液中白细胞计数较术前明显升高，试验组和对照组比较，2组患者血液中白细胞计数在5d内均有回落趋势，但试验组下降幅度明显大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明加速康复外科措施较传统措施对机体应激反应影响小。

CRP是一种由炎性因子炎性淋巴因子、肿瘤坏死因子等刺激后肝脏上皮细胞合成的急性时相反应蛋白，生理条件下血清CRP含量很低，血清CRP浓度在外科手术等病理过程中会迅速增高。CRP水平升高提示机体炎性活动的程度相关联，一般在损伤初期迅速升高,24～48h达到高峰,创伤消失或炎症消退时可迅速降至正常[11]。本研究中2组患者术前血液中CRP浓度比较无统计学意义，2组患者术后第1天、第3天、第5天血清CRP浓度相比较，对照组升高幅度明显大于实验组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后第5天2组患者CRP浓度均较有明显下降，但仍高于术前水平，试验组下降幅度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果说明围手术期采用加速康复外科处理措施对机体产生的应激反应明显减轻。

IL-6是参与免疫调节和炎性反应的核心细胞因子，与其他细胞因子协同介导炎性反应，参与免疫应答和调节，是体内免疫网络的重要组成部分。在外科手术引起的急性应激反应中诱导肝细胞合成出急性时相蛋白，IL-6是肝细胞合成CRP的主要诱导物之一，研究表明1L-6的浓度一般于手术开始后90min升高，其升高水平与创伤大小、时间成正相关[12]。本研究中2组患者术前血液中IL-6浓度比较无统计学意义(P<0.05)，术后IL-6变化趋势与CRP变化趋势相似，术后第1天升高明显，术后第5天逐渐下降，但仍高于术前水平。通过比较试验组与对照组，发现对照组IL-6升高明显，差异有统计学意义(P<0.05)。结果说明围手术期采用加速康复外科处理措施对机体产生的应激反应明显减轻。

SAA是一种主要由肝细胞分泌的急性时相反应蛋白，属于载脂蛋白家族成员。正常情况下SAA(1～5mg/L)以痕量水平存在，在外科手术急性反应中，经TNF、IL-1和IL-6等炎性因子的调控，6～8h之后SAA水平快速上升，24～48h内可达到500～1 000mg/L的水平，升高至原始浓度的100～1 000倍，可作为早期炎症和感染的指标[13]。本研究中2组患者术前血液中SAA浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)，通过比较试验组与对照组，发现对照组术后SAA升高明显，差异有统计学意义(P<0.05)。结果说明围手术期采用加速康复外科处理措施对机体产生的应激反应明显减轻。

本研究结果显示，试验组患者术后首次经口进食时间、排气时间、术后住院时间。均优于对照组，2组比较有显著性差异(P<0.05)。与传统方案相比，ERAS组患者在胃肠道功能恢复时间、首次进口进食时间上明显提前，加速康复处理方案能加速患者术后康复。试验组患者术后发生2例并发症，并发症发生率为8.3%；对照组患者术后发生2例并发症，并发症发生率为8.7%；2组患者并发症发生率相比较无统计学意义(P<0.05)，ERAS并未增加术后并发症发生率。

本研究结果表明2组术后各项指标均较术前明显升高，说明胃癌手术导致机体应激反应的发生。但对照组术后升高幅度明显，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，围手术期运用加速康复外科处理措施较传统统措施创伤小，应激反应轻，能加速患者术后康复；同时术后并发症没有明显增加，加速康复外科是安全有效的，值得临床进一步推广。

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Effects of enhanced recovery after surgery scheme on systemic stress responses in patients with gastric cancer after operation

ZHANGYanhui,LIJingfeng,TANGJun,etal.

DeparrtmentofGeneralSurgery,TCMHospitalofJingjiangCity,Jiangsu,Jingjiang214500,China

Objective To investigate the clinical efficiency of enhanced recovery after surgery (ERAS) scheme in patients with gastric cancer in peroperative period.Methods Fifty-three patients with gastric cancer who were admitted and treated in department of general surgery of our hospital from June 2015 to June 2016 were randomly divided into two groups.The 27 patients in trial group were treated by ERAS scheme in peroperative period,however,the other 26 patients in control group were treated by conventional treatment scheme.The first oral eating time and exhaust time,the length of staying in hospital after operation,the incidence rate of postoperative complications were observed and compared between two groups.Moreover the levels of WBC,CRP,IL-6,SAA before surgery and on 1 day,3 days,5 days after operation were detected and compared between two groups.Results The first oral eating time and exhaust time,the length of staying in hospital after operation in trial group were superior to those in control group (P<0.05).BeforesurgerytherewerenosignificantdifferencesinthelevelsofWBC,CRP,IL-6,SAAbetweentwogroups(P>0.05),however,thelevelsofWBC,CRP,IL-6,SAAon1day,3days,5daysafteroperationintrialgroupweresignificantlylowerthanthoseincontrolgroup(P<0.05).Moreovertherewerenosignificantdifferencesintheincidenceratesofpostoperativecomplicationsbetweentwogroups(P>0.05).Conclusion The ERAS scheme can decrease postoperative stress response of patients with gastric cancer, accelerate patients’ postoperative rehabilitation,shorten the length of staying in hospital after operation,without increasing postoperative complications, therefore, which is effective and safe,and is worth using widely in clinical practice.

enhanced recovery after surgery;gastric cancer;stress response

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.05.004 ·论著·

214500 江苏省靖江市中医院普外科(张焱辉、李靖锋、唐俊、刘鹏、朱志贤、李甜)；哈尔滨医科大学附属第四医院普外科(杨冬冬)

R

A

1002-7386(2017)05-0656-04

2016-10-11)