偏头痛合并卵圆孔未闭的发病及其机制研究进展

徐 媛

偏头痛合并卵圆孔未闭的发病及其机制研究进展

徐 媛

（襄阳市中心医院神经内科，湖北襄阳 441000）

偏头痛是一种常见的神经系统疾病，而卵圆孔未闭（PFO）被认为与偏头痛的发病相关。研究表明，PFO更多的与先兆性偏头痛相关性紧密，主要认为是化学物质触发机制诱导偏头痛的产生。文章介绍了PFO主要诊断研究进展，而经食道超声心动图声学造影或经颅多普勒超声声学造影为目前临床首选。对偏头痛合并卵圆孔未闭的发病关系以及相关机制进行论述，为临床治疗偏头痛患者及偏头痛合并卵圆孔未闭的发病提供理论依据。

偏头痛；卵圆孔未闭；机制

偏头痛（Migraine）是一种常见的慢性神经血管性疾病，以发作性中重度、搏动样头痛为特点，且多为偏侧头痛，可伴有恶心、呕吐，光、声音刺激可加重头痛，通常持续24～72 h。偏头痛主要分为两种类型，约15%患者为先兆性偏头痛（Migraine with Aura，MA），常出现先兆性可逆的短暂神经系统症状；其余85%患者为无先兆偏头痛（Migraine without Aura，MOA），但部分患者为两者的混合型。偏头痛在各年龄段都会发生，发病率随年龄增长而增加，最高峰在40岁，在全世界人群中发病率为10%～12%，女性发病率为男性的2倍以上[1]。新的流行病学调查显示，中国偏头痛患病率约为9.3%[2]。

1 卵圆孔未闭

卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale，PFO）是目前成人中最为常见的先天性心脏异常，在正常人群中约4人中即可检出1人患有此病。卵圆孔一般在出生后第一年内闭合，若幼儿3岁以后卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭，正常成年人中有20%～25%的PFO或者不完全闭合[3]。PFO是胎儿循环的重要特征。在胎儿出生前，左侧原发性房间隔和右侧继发性房间隔未能正常自然粘连融合，在两者之间残存裂隙样异常通道，当右房压高于左房压时左侧薄弱的原发性隔被推开，即出现右向左分流（Right-to-left shunt，RLS）。研究显示，偏头痛特别是MA，与PFO之间有关联，有PFO的不明原因脑卒中（Cryptogenic Stroke，CS）者偏头痛更常见[4]。在一组965例尸检患者中27.3%的心脏被发现有PFO存在，其发生率从小于30岁的34.3%逐渐下降至81～100岁的20.2%[5]，因此，PFO更加多见于30岁以下的年轻人[6]。PFO也已然成为越来越多国内外学者高度关注的焦点。

2 卵圆孔未闭的诊断研究进展

对于PFO的诊断，目前主要有经食道超声心动图声学造影（c-TEE）、经胸部超声心动图声学造影（c-TTE）、经颅多普勒超声声学造影（c-TCD）及双源CT（DSCT）冠状动脉成像（CCTA）[7]。

c-TEE在诊断PFO上敏感性及特异性高。目前认为，c-TEE是诊断PFO的金标准。c-TTE诊断各类心脏疾病准确性高。c-TTE和c-TEE的敏感性相似。c-TCD可以无创检测并且可以精确识别进入脑循环的栓子信号。与c-TEE相比，c-TCD敏感性更高，并且c-TCD探测的PFO封堵术后残余分流可能是再发性脑卒中、再发性短暂脑缺血发作（TIA）的预测因子[8]。

苻晓慧等[9]对130例不明原因偏头痛及脑梗塞患者行c-TCD及c-TEE，比较c-TCD与c-TEE对PFO的诊断结果。c-TCD对PFO的诊断灵敏度、特异度、准确性分别为93.98%、93.62%、93.85%，c-TEE分别为96.39%、91.49%、94.62%（P＞0.05），因此，在不明原因偏头痛及脑梗塞中，采用c-TCD诊断PFO具有较显著的临床应用价值。刘海峰等[10]对比分析CCTA与c-TTE诊断PFO的价值。选择在24 h内同时行DSCT冠状动脉成像和c-TTE检查的患者476例，发现c-TTE结合彩色多普勒血流显像（CDFI）对PFO的诊断率低于CCTA（P＜0.05）。得出CCTA对静息状态下的PFO诊断率以及对PFO解剖结构的显示优于c-TTE。

上述研究表明，临床中通常首选c-TEE或c-TCD检查方法。然而c-TCD并不能判断分流的来源，故不能被用作PFO的唯一诊断方法。而c-TTE可判断分流的来源，可查出心脏右房向左房的分流和肺动静脉分流，又称为右心声学造影（RHCE）检查[11]。若左心房在右心房显影后的3-5个心动周期后出现微泡显影，则考虑是PFO引起的RLS。若超过5个心动周期则考虑为来自肺动静脉分流。

3 偏头痛合并卵圆孔未闭的发病关系研究进展

研究报道表明，偏头痛与PFO密切相关，尤其是MA。有研究指出，PFO患者伴发MA的几率高达46.3%～88.0%，伴发MOA的几率为16.2%～34.9%[12]。这也表明了与MOA相比，MA患者与PFO的共同发病率相对更高。

王天霞[13]抽选偏头痛患者70例行c-TCD，分为MA组32例、MOA组38例及健康对照组35例。结果显示MA组患者PFO发生率高于MOA组，而MOA组卵圆孔发生率则高于对照组，差异显著（P＜0.05），患者PFO分流大小与头痛程度、发作日数相关（P＜0.05），因此MA患者病发PFO的几率明显较高。刘占龙等[14]纳入偏头痛患者206例，其中MA组25例，MOA组181例，紧张性头痛对照组35例。统计显示MA组、MOA组、对照组的RLS发生率分别为68%、 49.7%和28.6%，得出偏头痛患者RLS发生率显著升高，尤以MA者更为明显。

国外有研究显示，女性PFO直径比男性较大，女性PFO的平均直径约5.6 mm，而男性PFO的平均直径约为4.7 mm[15]。这可能是因为孔径越大，从RLS中进入脑部血管的化学物质或者血小板聚集物越多，诱发偏头痛的机会也越多。这也解释了女性患偏头痛几率高于男性的原因。

上述研究表明，MA患者病发PFO的几率明显较高，说明PFO和偏头痛之间存在着某些病理生理学机制。有研究证实，介入封堵治疗PFO可明显改善或治愈合并PFO相关偏头痛症状，并可减少发生反常栓塞的发生，封堵治疗可使89%的患者偏头痛发作明显减少，46%患者偏头痛完全消失[16]。Tarantini[17]等研究发现，在96例MA患者经PFO封堵术后，所有的先兆症状均得到治愈。这与另一例PFO封堵术后，87.5%的患者的偏头痛症状得到明显改善，97%的患者的先兆症状完全消失[18]研究结果一致。对高栓塞风险合并有PFO偏头痛患者进行介入封堵治疗可明显改善偏头痛症状，尤其是对有先兆卒中患者效果更为显著[19]。

4 偏头痛与卵圆孔未闭相关机制研究进展

化学物质触发机制。目前以化学物质通过未闭的卵圆孔未经肺的滤过直接随着血流进入脑部末梢血管而诱发偏头痛这种理论最被学者认可。循环中的5-羟色胺（5-HT）主要经肺中单胺氧化酶代谢，但若存在RLS，5-HT则可不经肺代谢重新进入血液循环。血液中的5-HT浓度增高，可直接诱发偏头痛。血液中其他与偏头痛有关的血管活性物质也可通过相似途径间接诱发偏头痛[20]。

矛盾栓塞机制。矛盾栓塞（PDE）可能是参与MA的机制[21]。PDE是静脉系统和右房血栓通过心脏内交通从右房进入左心系统，引起缺血性脑卒中和心、肾以及外周系统的栓塞。目前认为引起偏头痛的栓子，一般是小静脉栓子反向通过PFO进入脑部循环，加重了皮质扩散性抑制（CSD）[22]。CSD是一个复杂的相互作用机制，被认为是MA的始发现象[23]。

遗传基因机制。Wilmshurst[24]第一个证实了MA与家族中患室间隔缺损（VSD）、房间隔缺损（ASD）或PFO之间有联系。而用遗传结构图显示RLS的发生率与常染色体显性遗传病的结果是相一致的[25]。这表明，在PFO与偏头痛之间存在着某种遗传基因的联系。遗传性多发梗死痴呆病（CADASIL）是由调节大脑的血管平滑肌的分化，并同时作用于血管系统的Notch-3基因的突变引起的[26]。期望将来可以从分子水平检测出具体基因为该类患者带来福音。

5 结语

总之，c-TTE及c-TCD能更精确评价封堵术后是否真正意义的完全达到阻断心房水平分流。介入封堵治疗PFO可明显缓解或治愈患者的偏头痛症状。更多的学者认为，PFO与MA的共病率较高。因此对于临床上的偏头痛患者，尤其是MA患者，应该提高警惕，可行右心声学造影检测其是否伴发PFO，以使患者得到更好的诊治。虽然化学物质触发偏头痛机制的理论被学者广泛认可，但仍然需要对其相关机制进行更加深入的研究，为偏头痛患者的治疗提供更为有利的理论依据。

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Disease and Mechanism of Migraine Combined with Patent Foramen Ovale

Xu Yuan
（Xiangyang Central Hospital，Neurology，Xiangyang Hubei 441000，China）

Migraine is a common neurological disorder，and patent foramen ovale（PFO）is considered to have a role in migraine. The relationship between migraine and PFO may be stronger in patients suffering from migraine with aura（MA）. More research shows that PFO more closely correlation with MA and mainly considered a chemical trigger mechanism to induce migraine. This paper introduces the research progress of PFO diagnosis，the contrast transesophageal echocardiography（c-TEE）and contrast transcranial doppler ultrasonagraphy（c-TCD）for clinical choice at present. Discussed the relationship and possible mechanism of migraine combined with PFO，provided more theories for the clinical treatment of migraine patients and migraines combined with PFO.

Migraine；Patent Foramen Ovale；Mechanism

徐媛，硕士，医师，研究方向：偏头痛的研究。