前侧微创入路微创全髋置换手术的手术配合

胡梅娇　李珍　陈敏

[摘要]目的 探讨前侧微创入路DAMLS全髋置换术的手术配合及经验。方法 选取2013年8月～2015年9月我院74例行DAMIS全髋置换手术的临床资料及手术配合进行总结，总结配合及手术护理要点。常規对患者摄双侧髋关节及骨盆的X线，通过比较术前、术后的Harris髋关节评分评估手术疗效，手术护士要提前准备手术所需髋关节假体、物品、器械，熟悉手术步骤；术中注意无菌操作，仔细清点器械、缝针、纱布等小物件防止遗留体内。保持患者体温、皮肤的保护、体位的护理、麻醉的配合，严密观察生命体征，积极主动快速安全配合手术。结果 76例手术中，平均切口长度为（9.5±1.5）cm、手术时间为（132.7±11.7）min、术中出血量为（219.4±104.6）ml、住院天数为（7.8±1.9）d，所有患者未发现股外侧皮神经损伤症状、术中骨折、深部感染、脱位等并发症。手术中护理配合安全顺利，无护理不良事件发生。结论 采用DAMIS全髋关节置换术，软组织保护好、术中出血少，有利于患者髋关节功能的快速恢复，但是手术技术要求相对较高，学习曲线长。充分的术前准备，娴熟的手术配合及术前、术后细致的护理，均是确保患者的安全、手术成功关键因素。

[关键词]微创；全髋关节置换手术；护理配合

[中图分类号] R323.4+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（a）-0182-04

人工全髋关节置换术常用于高龄股骨颈骨折、股骨头坏死、晚期髋关节骨性关节炎、类风湿性关节炎等常见髋关节疾病的主要治疗方法，具有长期的临床效果[1]。但传统人工全髋关节置换术切口长，创伤大，增加了手术和术后并发症发生风险，且术后关节功能恢复慢，对预后产生不利影响[2]。前侧微创入路（direct anterior approach，DAA）最早是德国医生Hueter在1881年提出该入路[3]，其经阔筋膜张肌与股直肌间隙入路髋关节，具有软组织损伤小，术后髋关节功能恢复快等优势，是一种较理想的微创全髋关节置换术式。目前国内外相关报道前侧微创入路的临床疗效不一，且前侧微创入路较容易发生股骨假体周围骨折等并发症[4]。为解决这一问题，我院引进希腊Dr.Geoge A Macheras开创的AMIS（anterior minimum invasive surgery，AMIS）微创全髋关节置换术，并通过对手术器械的改良，发展演变为DAMIS（direct anterior minimum invasive surgery，DAMIS）微创全髋关节置换术。本研究探讨前微侧微创入路DAMIS全髋置换术的手法配合，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年8月～2015年9月我院骨科行DAMIS微创全髋置换手术患者76例，均为初次全髋置换术。术前髋关节Harris评分为（39.3±12.1）分；年龄59～84岁，中位年龄69岁；BMI为（22.5±3.5）kg/m2；其中男性40例，女性36例；疾病类型：股骨头坏死28例，股骨颈骨折32例，髋关节骨性关节炎16例，其中有5例行双侧置换手术。入选标准：全身情况良好，无严重合并症，单侧或者初次全髋关节置换术患者，BMI<30 kg/m2。排除标准：明显心肺功能不全、脑血管病和糖尿病患者，既往有髋关节手术、外伤、肿瘤、感染等病史，BMI>30 kg/m2等。

1.2方法

1.2.1手术方法

常规术前准备，术中备抗生素，手术关切口前常规局部鸡尾酒止痛疗法注射布比卡因20 ml、氨丁三醇30 mg、吗啡5 mg、生理盐水20 ml。患者取仰卧位，患肢固定在DAMIS牵引架上，患肢消毒铺巾后，于髂前上棘外侧2 cm，下侧2 cm作8～10 cm纵向皮肤切口。分离阔筋膜张肌，经阔筋膜张肌及股直肌间隙进入关节囊时，结扎旋股外侧动脉分支血管[5]。T形切开关节囊，电锯截断股骨颈，取出股骨头，显露髋臼，去除髋臼边缘骨赘以及多余的盂唇，用带偏心距的髋臼锉磨锉髋臼至合适大小，试模后植入髋臼假体[6]，压配合适后，拧入2枚螺钉，植入内衬。手术入路及步骤见图1～5，术前X线见图6，术后X线见图7。

股骨端准备时，DAMIS牵引架使患肢过伸内收外展位。用特殊拉钩暴露股骨端，用一骨钩辅助暴露股骨近端，用弧度较大的扩髓器扩髓，扩髓后，用带有偏心距的扩髓把持器进行扩髓，试模调试后，植入合适的股骨假体。

选择合适长度的关节头，使双侧肢体等长，置入股骨头假体，复位髋关节。内收外展屈伸髋关节，确定髋关节位置良好，无脱位，局部鸡尾酒疗法，依次缝合关节囊，阔筋膜张肌及皮肤，不放置引流管。术后患肢穿“丁”字横板鞋保持外展中立位。

1.2.2护理方法

①术前准备：手术前1 d巡回护士带术前访视单和术前健康宣教卡到病房访视，认真阅读病例，与医生进行沟通，详细了解患者的情况，有无心血管、呼吸系统疾病，询问患者有无手术史、过敏史；检查手术区域皮肤是否完整，有无手术标记等。因患者长期受髋关节疼痛、心里恐惧刺激、多表现有焦虑、紧张，应对患者及家属进行心理疏导，通俗易懂地介绍手术室的环境与基本的手术过程和注意事项。对患者及家属提出的疑问，仔细讲解并耐心听取其意见和要求，向患者介绍成功的病例，增强其信心，以最佳状态面对手术。填写好术前访视单，健康宣教卡交于家属或患者阅读。②手术物品准备：常规全髋置换手术器械、假体、改良器械、电锯 、高频电刀、术中C形臂机、负压吸引装置、1#可吸收缝合线、防压疮泡沫贴及啫喱垫，巡回和洗手护士都要熟悉器械和仪器的正确使用。

1.2.3术中护理配合

①环境准备：提前30 min开层流，调节室温22～24℃，湿度40%～60%。检查所有手术所用仪器性能是否完好、物品是否齐全，确保完好可以安全使用。②手术查对：热情接待患者，严格执行手术安全核查制度，仔细核对药物及患者影像资料，因手术过程中需要使用到毒麻药品（吗啡），用后的空安培必须严格交接班。仔细与洗手护士清点器械、缝针、纱布的数量；严格核对植入物的注册证、合格证、做好记录。③建立静脉通道及保温：在患者上肢建立静脉通道，术前30～60 min滴注抗生素；术中静脉输液全程给予加温器，加温器温度调至37～38℃[7]；输入液体温度接近体温防止低体温反应，患者双上肢及胸部注意保暖。④应协助麻醉医生麻醉：提前打开吸引器，备好吸引管及吸痰管，严密观察生命体征保证患者麻醉安全。保证通畅的静脉通路，行腰硬联合麻醉时，麻醉起效快，血压变化大，如静脉滴注不畅会延误抢救时机[8]。⑤体位护理：患者采取仰卧位，手术床铺好隔离垫，骶尾部贴泡沫贴防压疮，耻骨联合水平对齐手术床躯干部下端。双上肢外展于搁手板，外展<90°，远端关节高于近端关节，用软布包裹约束带固定[9]。头下垫隔离头圈保护头枕部，眼膜贴保护眼睛。保持床单平整干燥，防止皮肤压伤。电刀负极板确保与皮肤密切接触，术中及时收放好电刀笔，防止皮肤意外电灼伤。⑥手术过程护理：正确连接电刀、吸引器。因手术切口小，创面深，术中及时调节无影灯的照明角度及亮度，保证整个手术过程良好的照明，根据手术进程调节手术床，处理股骨端时，手术床尾下垂至45°，患肢髋关节过伸外展、膝关节内收屈曲，患肢外踝搭在另一侧膝关节上。处理股骨侧，复位的时候床复位，检查下肢活动和长度。缝皮前及时配制鸡尾酒，双人核对后给医生作局部注射镇痛用。术中严密观察生命体征，及时添加手术需要的无菌物品。缝合关节囊前后、缝合皮肤后再次与洗手护士清点器械、缝针、纱布的数量，防止异物残留。透视时注意患者及医护人员的防护，透视证实假体位置良好。双侧全髋置换时用同样方法做另一侧，因关节手术，所有器械更换重新点数，下了台的器械，纱布不能离开手术间，全部做完再撤离。手术结束协助医生处理切口，正确安全过床。

1.2.4洗手护士配合

1.2.4.1整理器械与铺巾 因关节器械多而复杂，提前30 min洗手上台。认真检查，整理手术器械和术中用物，将器械按使用顺序整齐摆放，与巡回护士认真仔细清点器械、缝针、纱布等。协助医生铺无菌巾，双下肢抬高进行无菌操作，碘伏消毒会阴，碘酒消毒双下肢，酒精脱碘，此时应严格区分碘酒与碘伏，以免发生意外。

1.2.4.2术中配合 手术开始前再次检查器械的小部件、小螺丝是否完好，以免发生安全隐患；熟悉器械的名称、用途、性能；配合手术时思想高度集中，保证手术器械摆放整齐有序，轻，快，稳，准传递器械；术中备两根吸引器头交替使用，随时保持吸引器通畅；术中严格无菌操作，所有植入物均不能用手直接接触，取下的股骨头放在无菌弯盘备用。放置好假体后，无菌生理盐水冲洗切口，记录冲洗量便于术后统计出血量。缝合关节囊前清点器械、缝针、纱布。缝皮后再次清点。如果做双侧台上人员重新洗手，更换所有器械，同法做另一侧。术中注意自我保护，此类手术须用C形臂机，应做好防护，C形臂机探头上的保护套放置安全区域保持无菌。

1.2.5术毕处理

手术结束后，小心搬动患者，医生抬双下肢，保持患肢外展30°～45°、两腿之间放一软枕，保持踝关节中立位[10]。携带患者影像资料、病历、吗啡安培与病房护士交班。

1.3观察指标

观察所有患者生命体征、平均切口长度、手术时间、住院天数、术中出血量及髋关节Harrs评分情况。

2结果

所有患者手术过程顺利，术中生命体征平稳，平均切口长度为（9.5±1.5）cm，手术时间为（132.7±11.7）min，住院天数为（7.8±1.9）d，术中出血量为（219.4±104.6）ml，髋关节Harris评分：术后6周为（75.7±5.9）分，术后3个月为（87.1±3.7）分，术后6个月为（92.7±2.3）分，1年为（94.4±2.1）分。手术全过程严格遵守无菌原则，所有病例未发现股外侧皮神经损伤症状、术中骨折、深部感染、术后脱位。术后恢复良好，均未出现手术护理并发症。

3讨论

DAMIS微创全髋关节置换术基于前侧微创入路进行改良，相比于前侧微创入路，DAMIS微创全髋关节置换术能够更好地暴露股骨端，方便股骨端的操作，从而减少术中并发症的产生。该入路手术创伤小、出血量少、无需放置引流管，利于患者早期下床活动、达到快速康复等优点[11]。特别是对于DAMLS微创全髋关节置换术术中不用变换体位，平卧位就可以做单双侧，节约了手术时间，减轻了医务人员体力，为患者节省医疗费，手术效果良好。做双侧DAMIS微创全髋关节置换术，人员多，器械多，术中还要交换侧别，容易出现混乱，所以一定要提前准备手术所需物品器械，操作时带双层手套，严格执行无菌操作是预防感染的重要措施[12]。仔细清点器械，缝针，纱布等小物件防止遗留体内。同时也要注意患者体温的保护、皮肤的保护（手术时间超过2 h的患者，术中压疮的发生率较高[13]）、体位的保护、麻醉的配合，严密观察生命体征、良好的医生护士麻醉团结协作保证手术快速，安全完成手术，同时对手术护士提出了更高，更新的要求，为此，我院多次请骨科医生现场授课，讲解新手术、高难度、复杂手术及更新的知识及器械使用，手术步骤和用物准备，使护士具备扎实的专业知识和手术相关操作技能[14]。术前、术中注意与手术医生交流沟通，了解手术步骤及术中可能发生的问题。

综上所述，手术前做好充分准备，术中严格执行无菌操作、消毒隔离及查对制度，密切观察病情，确保手术安全顺利进行[15]。

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（收稿日期：2016-10-29 本文编辑：顾雪菲）