关节镜配合打压植骨腓骨支撑术治疗围塌陷期股骨头坏死效果观察

庄至坤，吴昭克，谢庆华，林行会，张焕堂，孙瑞波，刘又文，张颖

(1福建中医药大学附属泉州正骨医院，福建泉州362000；2河南省洛阳正骨医院·河南省骨科医院)

关节镜配合打压植骨腓骨支撑术治疗围塌陷期股骨头坏死效果观察

庄至坤1，吴昭克1，谢庆华1，林行会1，张焕堂1，孙瑞波2，刘又文2，张颖2

(1福建中医药大学附属泉州正骨医院，福建泉州362000；2河南省洛阳正骨医院·河南省骨科医院)

目的 观察关节镜配合打压植骨腓骨支撑术治疗围塌陷期股骨头坏死的效果。方法 将122例围塌陷期非创伤性股骨头坏死患者根据手术方式分为观察组57例(57髋)与对照组65例(65髋)。观察组于关节镜监视下行打压植骨腓骨支撑术治疗，对照组行打压植骨腓骨支撑术治疗。对比两组切口长度、手术时间、术中出血量、拆线时间；术前及术后12、24、36个月采用Harris评分评价髋关节功能恢复情况；术后36个月比较两组ACRO分期；术后36个月根据股骨头坏死修复和塌陷程度对患者进行分级，Ⅰ级为好转，计算好转率。结果 与对照组比较，观察组失血量大、手术时间长(P均<0.05)，两组切口长度、拆线时间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。术后36个月，观察组Harris评分较对照组升高(P均<0.05)。术后36个月两组ACRO分期比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组好转率比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组ⅡB期、ⅡC期好转率高于ⅢB期(P均<0.05)；观察组ⅢB期好转率高于对照组(P<0.05)。结论 关节镜配合打压植骨腓骨支撑术治疗围塌陷期股骨头坏死有效，尤其对治疗ⅢB期围塌陷期股骨头坏死有优势。

股骨头坏死；围塌陷期；打压植骨；关节镜；腓骨支撑术

股骨头缺血性坏死(ONFH)好发于中青年，致残率高，如未经有效治疗，多数患者股骨头将发生塌陷[1]。人工髋关节置换是治疗晚期ONFH的有效手段，但多数年轻患者行髋关节置换后不可避免地面临翻修等问题。因此，保髋手术依然具有较高的应用价值。研究表明，保髋手术的最佳时期是ONFH塌陷前期或塌陷后6个月内(围塌陷期)[1～5]。对于青壮年而言，早期ONFH行保髋治疗尤为重要[6,7]。本研究对关节镜配合打压植骨腓骨支撑术治疗围塌陷期股骨头坏死的效果进行观察，为围塌陷期ONFH保髋治疗选择最佳方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年4月～2013年4月福建中医药大学附属泉州正骨医院及河南省洛阳正骨医院收治的围塌陷期(塌陷前期或塌陷后6个月内)非创伤性股骨头坏死患者122例(122髋)，男66例、女56例，年龄21～50岁，致病原因为酒精型股骨头坏死51例、激素型股骨头坏死60例、特发型股骨头坏死11例，Harris评分62～78分，左侧股骨头坏死58例、右侧股骨头坏死64例，骨循学会分期(ACRO分期)为ⅡB期31髋、ⅡC期76髋、ⅢB期15髋。患者均符合2012年中华医学会骨科学分会关节外科学组提出的ONFH诊断标准[8]及1985年修正的股骨头坏死ARCO分期标准。入选标准：①已行股骨头坏死保髋手术的非创伤性ONFH患者；②年龄20～55岁；③BMI<30 kg/m2；④术前ARCO分期为Ⅱ～Ⅲ期；⑤术前1周内行X线及MRI检查明确股骨头坏死；⑥处于围塌陷期。排除标准：①合并膝或踝关节畸形、活动受限；②合并心脑血管、肺、肝、肾及造血系统等严重内科疾病；③随访时间少于24个月及失访；④行双侧保髋手术。根据患者选择的手术方式将其分为观察组57例(57髋)与对照组65例(65髋)。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法 观察组麻醉后取仰卧位。取股骨大转子下约6 cm直行切口，暴露股骨大转子，C臂或G臂透视机检查确认。于大转子下1.5 cm股骨外侧中线处沿股骨颈中轴向坏死区中心点钻入1枚导针(直径2 mm)至股骨头软骨下0.5 cm；空心钻钻透硬化带，专用器械清除病灶并开放隧道。自髓道内放入关节镜检查坏死骨组织或硬化骨是否刮除，直至股骨头内创面有新鲜血液渗出。用关节镜冲洗骨隧道后，用配套的打压植骨器械向内填充松质骨并打压植骨，然后植入同种异体腓骨。紧贴腓骨后下方钻入导针，测量导针长度，拧入1枚空心螺钉(直径7.3 mm)挤压固定腓骨；截去多余腓骨段。生理盐水冲洗切口，逐层缝合。其中9例ARCO ⅢB期患者采用辅助前路切口。切口于髂前上棘下2 cm开始向下延伸约8 cm；切开皮肤，经缝匠肌与阔筋膜张肌进入，结扎旋股外侧血管横支浅支，向内侧牵开股直肌并十字切开关节囊；于股骨头前外侧开窗约1 cm×1 cm，保留软骨及软骨下骨；利用开窗口清除死骨，使用磨钻打磨，用关节镜检查坏死骨组织及硬化骨是否刮除。对照组术中未使用关节镜监视，打通隧道扩髓后，用股骨头坏死专用器械清除病灶，其余操作同观察组。其中6例ARCO Ⅲ期患者采用辅助前路切口。术后处理：两组术中放置负压引流管，引流24～36 h。麻醉消失后行股四头肌静力收缩锻炼及踝关节伸屈锻炼。术后静息卧床，可行皮牵引2～3周，去除牵引后在床上行自主屈伸髋关节锻炼，肌力训练以髋外展肌力为主。术后3个月开始部分负重行走至完全负重。

1.3 指标观察 ①记录两组切口长度、手术时间、术中出血量、拆线时间(从术后到完全拆线的时间)。②术前及术后12、24、36个月采用Harris评分对髋关节功能恢复情况进行评价，总分100分，分值越高髋关节功能越好。③术后36个月比较两组ACRO分期。④术后36个月行X线检查，评价股骨头坏死修复和塌陷程度，根据参考文献[6,7]分级，ⅠA级：股骨头外形保持圆形，坏死修复，死骨明显缩小；ⅠB级：股骨头外形保持圆形，坏死无修复或继续进展；Ⅱ级：股骨头塌陷较治疗前加重，塌陷程度<2 mm，坏死有修复现象，髋关节无明显退变，关节间隙无明显变窄；Ⅲ级：股骨头塌陷较治疗前加重，塌陷程度2～4 mm，修复不明显，无明显骨关节炎表现；Ⅳ级：股骨头塌陷较治疗前加重，塌陷程度>4 mm，髋关节间隙变窄。Ⅰ级为好转，为保髋成功。

2 结果

2.1 两组切口长度、手术时间、出血量及拆线时间比较 与对照组比较，观察组失血量大、手术时间长(P均<0.05)。见表1。

2.2 两组手术前后Harris评分比较 与术前比较，术后24、36个月两组Harris评分均升高(P均<0.05)。术后36个月，观察组Harris评分较对照组升高(P均<0.05)。见表2。

表1 两组切口长度、手术时间、失血量及拆线时间比较

表2 两组治疗前后Harris评分比较(分

2.3 两组术后36个月ACRO分期比较 术后36个月，观察组ⅡB期13例、ⅡC期28例、ⅢB期10例、ⅢC期4例、Ⅳ期2例，对照组分别为16、26、14、6、3例，两组ACRO分期分布比较差异无统计学意义(P>0.05)

2.4 两组疗效比较 术后36个月，观察组ⅡB期好转率为78.57%，ⅡC期好转率为74.29%，ⅢB期好转率为44.44%，总好转率为71.92%。对照组ⅡB期好转率为83.33%，ⅡC期好转率为73.17%，ⅢB期好转率为0，总好转率为69.23%。两组总好转率比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组各分期之间好转率对比差异无统计学意义(P>0.05)，而对照组各分期之间好转率对比差异有统计学意义(P<0.05)；两组ⅡB期、ⅡC期好转率高于ⅢB期(P均<0.05)；观察组ⅢB期好转率高于对照组(P<0.05)。见表3。术后观察组有2例出现脂肪液化及表面感染，对照组有4例出现脂肪液化及表面感染，均经过换药延长拆线时间后痊愈。

表3 两组手术效果比较

3 讨论

ONFH保髋手术是近年来研究的热点，手术方法众多，但依然无有效方法解决这一难题。股骨头塌陷与否、股骨头前外侧柱是否受累是判断ONFH预后的重要因素[2,3,5]。包括钽棒支撑术在内的以髓芯减压为基础的植骨支撑术，因受限于股骨单隧道视野的影响，无法完全清除死骨，尤其是股骨头前外侧柱软骨下骨的死骨；尤其对于ARCOⅢ期ONFH的治疗效果欠佳[9,10]。打压植骨支撑术是治疗围塌陷期ONFH的有效手段，经前路开窗植骨可有效清除坏死骨并进行充分打压植骨，配合使用关节镜可改善手术视野，提高手术精准度[5]。本研究采用关节镜配合打压植骨腓骨支撑术治疗围塌陷期股骨头坏死，与单纯打压植骨腓骨支撑术治疗做对比。

本研究结果表明，两组失血量、手术时间比较差异有统计学意义，其中观察组失血量大、手术时间长。术后观察组及腓骨组分别有2、4例患者出现脂肪液化及表面感染，经过换药、延长拆线时间后痊愈。36个月随访认为Ⅰ级为好转，以最终没有置换为保髋成功。观察组各分期之间好转率对比差异无统计学意义，而对照组各分期之间好转率对比差异有统计学意义，说明单纯打压植骨腓骨支撑术治疗存在分期局限性。两组ⅡB期、ⅡC期好转率高于ⅢB期，观察组ⅢB期好转率高于对照组，关节镜配合打压植骨腓骨支撑术治疗ⅢB期围塌陷期股骨头坏死有优势。这与以前研究[9]结论相同。关节镜可提供更好的手术视野，确保死骨清除彻底[11]，辅助前侧小切口进行股骨头开窗刮除死骨并充分植骨，经前路小切口切开关节囊，可最大限度保留股骨头血供；植骨方便、充分、不留死腔，尤其对前外侧柱软骨下骨可进行有效地打压植骨。为不影响正常解剖结构，我们采用的是同种异体松质骨粒和腓骨段。研究表明深低温冷冻和冻干异体骨骨量相对充足、宿主反应轻，是安全有效的植骨替代材料[1]。术中彻底清除死骨有利于血液循环重建，但也可导致患者早期支撑力下降。因此，要求患者有较好的依从性，术后在医生的指导下循序渐进地进行康复锻炼[2,12]。对于仍需长期大量使用激素的患者，因股骨头血供差，修复能力较差，保髋手术需谨慎选择[13,14]。

关节镜配合打压植骨腓骨支撑术治疗围塌陷期股骨头坏死有效，关节镜的介入在治疗中期(ⅢB期)坏死中有一定的优势，但两种方法的长期疗效还需在临床中进一步观察。

[1] Mont MA, Cherian JJ, Sierra RJ, et al. Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: where do we stand today? A ten-year update[J]. JBJS Am, 2015,97(19):1604-1627.

[2] Takahashi S, Fukushima W, Kubo T, et al. Pronounced risk of nontraumatic osteonecrosis of the femoral head among cigarette smokers who have never used oral corticosteroids: a multicenter case-control study in Japan[J]. J Orthop Sci, 2012,17(6):730-736.

[3] 庞智晖，何伟，张庆文，等.中药辅助改良减压植骨内稳定术治疗围塌陷期激素性股骨头坏死[J].中国中医骨伤科杂志,2009,17(1):30-33.

[4] 何伟，李勇，张庆文，等.自体或同种异体腓骨联合打压植骨治疗股骨头坏死的初步研究[J].中国修复重建外科杂志,2009,23(5):530-533.

[5] Zhao FC, Li ZR, Zhang NF, et al. Lesion size changes in osteonecrosis of the femoral head: a long-term prospective study using MRI[J]. Int Orthop, 2010,34(6):799-804.

[6] 张颖，冯立志，刘又文，等.缝匠肌骨瓣和旋髂深骨瓣治疗青壮年早期非创伤性股骨头坏死的疗效对比[J].中国矫形外科杂志,2016,24(1):18-23.

[7] 张颖，刘又文，冯立志，等.非创伤性早期股骨头坏死患者保髋术中钽棒和异体腓骨支撑股骨头的效果比较[J].山东医药,2015,55(48):5-8.

[8] 赵德伟，胡永成.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识(2012年版)[J].中华关节外科杂志(电子版),2012,6(3):479-484.

[9] Zhang Y, Liu Y, Zhou G, et al. Fibular allograft for osteonecrosis prevention in the management of femoral neck fractures: clinical outcome and biomechanical evaluation[J]. JBT, 2015,5(12):937-941.

[10] Zhou G, Zhang Y, Zeng L, et al. Should thorough Debridement be used in Fibular Allograft with impaction bone grafting to treat Femoral Head Necrosis: a biomechanical evaluation[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2015,6(16):140.

[11] 庄至坤，吴昭克，谢庆华，等.中药联合微创打压植骨腓骨支撑术治疗围塌陷期股骨头坏死32例[J].中国中医骨伤科杂志,2014,22(7):13-14.

[12] Fraitzl CR, Kappe T, Brugger A, et al. Reduced head-neck offset in nontraumatic osteonecrosis of the femoral head[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2013,133(8):1055-1060.

[13] 张颖，何伟，刘又文，等.偏心固定与髓内固定治疗股骨转子间骨折的病例对照研究[J].中国骨伤,2015,28(2):117-121.

[14] 张颖，何伟，刘又文，等.41例青壮年陈旧性股骨颈骨折的治疗方法分析[J].中医正骨,2014,26(7):35-37.

[15] Namazi H. The use of bone grafts and bone graft substitutes in pediatric orthopaedics: a molecular mechanism[J]. J Pediatr Orthop, 2012,32(8):81.

[16] Yamaguchi R, Yamamoto T, Motomura G, et al. Incidence of nontraumatic osteonecrosis of the femoral head in the Japanese population[J]. Arthritis Rheum, 2011,63(10):3169-3173.

福建省卫生厅青年科研课题资助项目(2013-2-133)。

张颖(E-mail:xylrw5@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.05.019

R684

B

1002-266X(2017)05-0059-03

2016-09-03)