CBP治疗急性重症胰腺炎的护理进展

2017-03-13李雨凤李玉凤

当代临床医刊 2017年6期

关键词：滤器连续性胰腺炎

李雨凤李玉凤

(泰州市人民医院急诊科，江苏泰州 225300)

CBP治疗急性重症胰腺炎的护理进展

李雨凤李玉凤*

(泰州市人民医院急诊科，江苏泰州 225300)

了解近年来连续性血液净化(CBP)作为一种多脏器保护及生命支持手段已由最初的应用于急性肾功能衰竭，逐渐拓展到其他危重症救治方面尤其是急性重症胰腺炎治疗中的护理进展。本文从血管通路护理、病情监测、皮肤护理、营养支持、心理护理等方面对急性重症胰腺炎患者在接受CBP治疗中的护理进展进行综述。

CBP；急性重症胰腺炎；护理

连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)又称连续性肾脏替代治疗(CRRT)是指所有连续缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称，包括连续性静-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltraton,CVVH)、连续性静-静脉血液透析(continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD)、连续性静-静脉血液透析滤过(continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF)等多种透析模式。它通过建立体外循环，以弥散、对流、吸附等原理快速、持续高效地清除血液中各种代谢废物，同时调节免疫机能、改善内皮细胞功能、稳定内环境，恢复已受干扰的某些机体生命功能[1]。急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是多种病因导致胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症。临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高为特点，当患者出现胰腺出血坏死，继发感染、腹膜炎和休克等多并发症时，就称为急性重症胰腺炎[2]。SAP病死率高达20%-30%，合并多器官功能衰竭(MODS)则病死率高达30%～50%[3]。CBP技术最初主要用于急性肾功能衰竭的治疗，近年来的研究[4-8]表明，CBP在SAP的治疗中能够很好地清除细胞因子、稳定内环境，改善血管内皮功能障碍，在缓解症状、降低病死率方面有着重要的作用。但当患者出现休克时要慎用CBP，因为此时患者的循环血量明显减少，CBP有加重休克的危险。CBP在SAP治疗中的良好效果与CBP过程中的护理是密不可分的。本文现将CBP治疗SAP的临床护理进展综述如下。

1 应用于急性重症胰腺炎的仪器设备及相关技术方法

1.1 透析模式在急性重症胰腺炎治疗中，最常用的方式是CVVH和CVVHDF。胡萍等[9]将常规的CVVH改进为反复间断静-静脉血液滤过(repeated intermit tent veno-venos hemofiltration,RIVVH)，这种方法在达到相同治疗效果的同时，减少了护理工作量，缩短了平均在机时间。SAP治疗中透析模式的选择原则是:(1)清除大分子物质(如炎症介质、胰酶等)常选用CVVH,合并高血脂可以加用HP；(2)清除小分子物质(如肌酐等)宜选用连续性静-静脉血液透析滤过(CVVHDF)[10]；(3)血浆置换[11]虽价格昂贵，且血浆来源紧张，但它能有效清除体内异常增高的物质(如高胆固醇、高胆红素等)，故也被用于SAP的治疗。

1.2 置换液置换液的配制要求无菌、无致热源；原则：电解质浓度应接近生理水平；缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐；渗透压应保持在生理范围内。当然治疗SAP时，应该根据患者血液中的盐离子成分和治疗目的及时调整置换液的成分。

1.3 透析机和滤器治疗SAP的透析机主要有德国贝朗透析机[9,12]、美国百特BM25血液滤过机[13-15]、瑞典金宝primsa及primsa flex等。滤器主要有德国费森尤斯公司的AV600聚砜膜(膜面积1.5m2)、金宝公司的AN69血滤器(膜面积0.6m2)等。在治疗SAP时，要根据医院的条件选择合适的透析机和滤器。

1.4 血流量和置换液流速在治疗SAP时，一般血流速在150～250ml/min,置换液流速则根据血流量和超滤系数计算出，不同的滤器超滤系数不同。

2 连续性血液净化治疗SAP的护理

2.1 血管通路的护理

2.1.1 保证血管管路通畅 CBP血管通路建立首选颈静脉或股静脉，采用单针双腔血透管[16]。血管通路的畅通是进行CBP的前提，也是SAP治疗时观察的一个重点，因此在治疗过程中要严密观察动静脉的压力和导管有无凝血。导管安全固定的方法是将导管上的翼缝于皮肤上，用2块透明敷料分别从 2 个方向沿着导管将导管作“三明治式覆盖，并固定于皮肤上。这种覆盖方式涉及皮肤面积大，避免了意外滑脱的可能[17]。双腔导管使用后先用生理盐水冲净导管的血液，再用肝素生理盐水封管，大多数患者采用1：500的肝素液封管。下次使用前先回抽管内肝素及血凝块，保持管路通畅。如双腔导管发生凝血或阻塞，可用( 2～3)×104U/ml 尿激酶封管30min后再回抽血凝块及尿激酶[18]。

2.1.2 严格执行无菌操作各管路连接必须无菌，更换置换液时接口要用碘伏消毒，并以无菌纱布包裹[19]。严禁在管路上直接采血和用药，以免影响检测结果和增加感染机会。血液管路使用24h应以更换。深静脉置管处每天消毒，无菌贴膜覆盖，无菌肝素帽每天更换1次。注意保持置管周围皮肤清洁、干燥，观察穿刺处有无红肿、渗出，并观察有无发热等全身反应。如出现畏寒发热，首先考虑留置导管内细菌繁殖引起的全身感染，应立即通知医生拔管，并将导管前端剪下送细菌培养。

2.1.3 防止体外循环和滤器凝血在透析中，抗凝是一个很具挑战性的问题，它的预防和护理应首先保持体外血路通畅，最易形成血凝块的部位分别为血管通路、血滤器、静脉壶[20]。低血流量极易导致血液凝固，因此血流量最好维持在150～250ml/min。正确选择滤器: 目前使用的滤器有中空纤维型和平板型滤器。前稀释法补充置换液，就溶质清除以及降低血液黏滞度而言，明显优于后稀释法，对预防凝血的发生效果明显[17]。

2.1.4 抗凝的护理掌握正确的肝素预冲抗凝技术，每30～60min用生理盐水50～100ml冲管一次[16],而且护理观察中要将凝血状况作为重点观察项目(1)导管处有无渗血，全身皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点，胃液、尿液、痰液、大便的颜色有无变化；(2)透析管路及其滤器颜色有无加深、有无絮状物或血液分层等变化；(3)观察各种压力的变化，包括动静脉压、滤器前后压及跨膜压等[12]；(4)严格检查导管和滤器内是否有气泡；(5)观察凝血四项的变化并对症处理，若提示抗凝过度，及时使用相应拮抗剂(如鱼精蛋白)对抗[21-22]。

2.2 监测患者的生命体征 SAP患者常合并有多器官功能衰竭和全身炎症反应综合征，因此生命体征也常有紊乱，在CBP治疗时监测患者的生命体征也是重点之一。在透析过中，建议采用多功能心电监护仪24h持续监测患者的血压、心率、体温、呼吸、中心静脉压及血氧饱和度，准确记录每小时生命体征。(1)体温的监测：虽然SAP患者常常会有高热情况，且在透析前透析液会预热处理，但随着透析时间的延长，患者体温仍然可能出现下降，特别是高容量血液滤过时会经常发生。一旦出现体温低于正常，应及时调节机器加温档自动加温并为患者加盖被服[23]，也可减少超滤、减慢超滤速度[13-16]。(2)呼吸的监测：SAP患者特别是在合并呼吸功能衰竭时常常出现呼吸频率的变化，在CBP治疗时要严密观察其变化。(3)血压和心率：SAP本身可能引起患者心功能衰竭，在CBP过程中患者容易出现血压下降、心率加快、血容量不足而导致休克，此时应及时告知医生适当减慢血泵和脱水的速度，并及时进行抗休克治疗。

2.3 皮肤护理由于患者危重，长期卧床，浮肿和末端循环障碍，皮肤抵抗力和愈合力减低，弹性差,容易受到损伤。加之CBP时患者活动受限，应每2～3h协助病人翻身。此外，保持衣服、被褥干燥柔软，床单整洁亦是皮肤护理的一个重要方面。但值得注意的是，翻身时要注意保持血管通路通畅。

2.4 营养支持CBP疗法中所用的置换液中没有人体必需的蛋白质成分, 在置换过程中患者会损失大量的血浆蛋白, 因此保证充足的营养支持是非常有必要的，合理为患者输入白蛋白、球蛋白、血液制品等静脉营养药物[24]。营养支持是目前公认的能有效帮助SAP患者顺利度过急性期、改善机体代谢状态、维持消化道结构和功能完整性、使生化指标较快恢复的一种重要手段。病情初期，可以给予患者完全胃肠外营养，然后随着血淀粉酶的下降逐渐向肠内营养+肠外营养过渡；在恢复期，可经口进食[22]。国外研究[25]表明，对于需要营养支持的SAP患者而言，肠内营养要优于肠外营养。

2.5 心理护理急性重症胰腺炎病情凶险,患者常高度紧张,ICU环境变化及封闭式治疗加重患者恐惧,在护理过程中保持患者体位舒适,满足心理需求,耐心解释、热情鼓励、动员患者家庭支持力量,促进患者积极配合治疗。

3 小结

综上所述，在采用CBP治疗急性重症胰腺炎的过程中，护理是至关重要的。CBP的护理人员必须具备高度的责任心和娴熟的护理操作技能。SAP患者本身病情危重，并发症多，病情变化快且迅速，往往伴有不同程度的意识障碍，这些使得监护尤为重要。在CBP治疗时，护士一定要做好病情观察，及时发现异常情况，认真熟练地做好配合抢救工作，以保证危重患者可以获得高质量医疗和护理服务。

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