剖宫产瘢痕妊娠的治疗进展

徐亚红 赵 科 何振业 王中海

（广东医科大学附属深圳市第六人民医院妇产科，广东深圳 518052）

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指妊娠时胚胎着床于上次剖宫产瘢痕处，可引起严重的并发症，如大出血、休克、死亡等。1978年第一个CSP病例由Larsen报道。国外相关研究报道指出CSP患者的发生率为1∶1 800～1∶2 216[1]。随着我国二胎政策的开放、医疗水平的提高，CSP 患者的诊断率较前明显增加，更多的CSP可以早期诊断、早期治疗。本文主要对近几年剖宫产瘢痕妊娠临床治疗的相关情况进行综述。

1 治疗

CSP的治疗成为现今最为关注的问题，而目前无统一治疗方式。只要一经确诊，需立即住院治疗。治疗目标是及时终止妊娠，避免子宫破裂、大出血、休克、死亡等严重并发症的发生。目前治疗方法包括：药物治疗、UAE、手术治疗。手术治疗包括：清宫术、介入治疗、经阴道或腹腔镜下病灶切除+修补术及各种方法联合治疗。术中术后仍有并发症发生可能，若危及生命，必要是需行全子宫切除术。目前，能否保留生育问题，也成为目前治疗的一个热点。

1.1 药物治疗

治疗药物包括甲氨蝶呤（MTX）、氯化钾等，MTX是最常用的药物。给药方式是主要包括：局部用药、全身用药或者联合用药。有关研究指出，药物治疗适用于生命体征平稳，影像学检查无子宫破裂征象，其次还需满足[2]孕周＜8周、三维彩超提示孕囊与膀胱之间的的肌层厚度＞2 mm，血清β-HCG＜5000 IU/L的患者。

Boza A Md等[3]对CSP患者进行了MTX用药治疗，过程顺利，但术后血清HCG的下降及包块吸收需要时间较长。而且部分血HCG值下降不满意的患者仍有可能出现大出血、休克等危及生命情况，需行手术治疗辅助，并且因大剂量使用MTX可造成一定的药物毒副作用。

1.2 清宫术或USA+清宫术

直接清宫，术中易出现大出血、子宫穿孔等风险较大，目前暂不推荐。近几年，对于阴道出血的患者行局部MTX注射联合子宫动脉栓塞（UAE）预防了大出血、休克的风险，并为手术提供了充足的准备时间。有数据统计，清宫术前联合UAE可将术中大出血风险从28%降至4%[4]。UAE可清楚显示出血的血管并准确栓塞，尽可能保留子宫，对于病情急危重、仍要求保留生育功能患者，UAE+清宫术可作为止血的首选方案。

1.3 宫腔镜手术治疗

相关研究[5]指出，宫腔镜手术对于孕期前3个月、妊娠组织直径小于30 mm、妊娠周数小于7周的II型CSP患者的治疗是安全有效的。术后监测血清HCG值是判断宫腔镜手术是否成功的主要指标。宫腔镜手术是CSP患者的首选治疗方式，特别是[5]膀胱和妊娠囊之间的子宫肌层大于3 mm时最为适用，而对于厚度小于3 mm的患者可行腹腔监视下宫腔镜手术。

1.4 腹腔镜下病灶切除+修补术

相关数据显示，腹腔镜下病灶切除+修补术可取得很高的成功率，达96%以上，术中大大减少了出血风险。Kiyak H等[6]人对一位孕8周，血HCG值达13，836 mIU/mL的患者进行了腹腔镜下病灶切除+修补术，手术过程顺利，术后6周复查血HCG值下降至正常水平，进一步证实腹腔镜下病灶切除+修补术是一种安全有效的治疗方式。

1.5 经阴道病灶切除+修补术

经阴式手术可经人体自然通道手术，对患者的创伤最小，术后恢复迅速。经阴式可取得很高的成功率，达96%以上。王中海等[7]研究：经阴式手术可完整去除妊娠组织，并同时修复子宫缺陷位置，增加瘢痕厚度，有效的避免了CSP的再发生，保留患者生育功能。谢洪哲等[8]指出，对于CSP患者，血清β-HCG水平高、绒毛活性强、妊娠时间＜3个月、妊娠包块≤6 cm，特别是仍有生育要求的患者，可选择经阴道妊娠囊切除加子宫修补术治疗。

1.6 开腹病灶切除术+子宫切除术

CSP患者行药物保守治疗或手术治疗失败、可以子宫破裂或先兆子宫破裂、难以控制的大量阴道出血，不具宫腔镜、腹腔镜技术条件及设备的情况下，或情况紧急危及患者生命时，可考虑行经腹病灶切除术[9]。可有效清除病灶，同时修复瘢痕组织，减少再次CSP发生率。但有关数据显示经腹手术创伤较大，住院时间长，而且再次妊娠时前置胎盘、凶险性前置胎盘、胎盘植入风险较大。

2 讨论与结论

尽管目前CSP无规范化的治疗方案，但终止妊娠等到广大医务工作者共同认可，而经阴式、腹腔镜下病灶切除+瘢痕修补是目前较为推荐的手术方式，其即可明确病灶，还可修复瘢痕，降低再次CSP概率，保留子宫，保留生育功能。医务工作者需严格控制剖宫产指征，从源头上减少CSP的发生。

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