补肾调肝法治疗脾肾阳虚型难治性肾病综合征临床观察※

詹继红 胡茂蓉 谢 恂

（贵阳中医学院第一附属医院肾内科，贵阳550001）

补肾调肝法治疗脾肾阳虚型难治性肾病综合征临床观察※

詹继红 胡茂蓉*谢 恂

（贵阳中医学院第一附属医院肾内科，贵阳550001）

目的对比观察补肾调肝法治疗脾肾阳虚型难治性肾病综合征的临床疗效。方法纳入符合西医难治性肾病综合征诊断标准并同时符合中医水肿脾肾阳虚型诊断标准者53例，病程为（16±4）个月，年龄18～68岁，将符合纳入标准的53例患者随机分成3组，治疗1组18例，治疗2组18例，对照组17例，3组均采用常规治疗（低盐饮食、蛋白质入量为0.8～1.0/Kg/日，口服甲泼尼龙，降压、降脂、利尿），治疗1组在常规治疗基础上加服中药温肾疏导方（每天2次，每次100m l）；治疗2组在常规治疗基础上加服中成药金匮肾气丸（每次5 g，每日2次，北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂国药准字Z11020147）；对照组给予西药常规治疗。4周为1个疗程，连续治疗8周后统计疗效。结果治疗1组误纳入1例，脱落2例（治疗2组脱落1例，对照组脱落1例）。治疗1组显效6例，有效9例，无效2例；治疗2组显效4例，有效7例，无效6例；对照组显效0例，有效4例，无效12例，治疗组优于对照组（P＜0.05）。结论温肾疏导方治疗脾肾阳虚型肾病综合征，临床疗效显著，无明显毒副作用。

难治性肾病综合征；对比研究；老中医经验；水肿；虚劳

难治性肾病综合征[1-2]（Refractory Nephrotic Syndrome RNS）是指在足量激素治疗8～12周以上病情仍未缓解，或经激素标准疗法治疗缓解，但经常复发（1年内复发3次或半年内复发超过2次以上）的肾病综合征，可分为常复发型、激素依赖型及激素无效型。常反复发作，病情较重，疗效不佳，是临床医生常遇到的棘手问题。笔者在跟随全国名老中医傅汝林教授学习期间对傅教授运用补肾调肝化瘀法治疗疑难杂症颇有心得，用之于临床难治性肾病综合征取得满意疗效。故采用该疗法系统观察脾肾阳虚型难治性肾病综合征，探讨其临床疗效及可能的机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2012年6月—2016年3月就诊于贵阳中医学院第一附属医院肾内科门诊及住院部的患者，其中将符合病例纳入标准的53例难治性肾病综合征脾肾阳虚型患者随机分为3组：治疗1组18例，其中男10例，女8例；年龄19~58岁，平均（34.23±0.55）岁；病程18~24个月，平均（18.5±0.8）个月。治疗2组18例，其中男12例，女6例；年龄22~63岁，平均（33.51±6.23）岁；病程18~21个月，平均（19.11±1.23个）月。对照组17例。其中男7例，女10例；年龄20~ 68岁，平均（40.54±10.34）岁；病程18~22个月，平均（18.93±1.25）个月。3组在性别、年龄、病程等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 3组患者基本情况比较（例±s）

表1 3组患者基本情况比较（例±s）

注：三组患者性别经χ2检验，年龄、病程经独立样本t检验后均无明显差异(P＞0.05)

组别例数男女治疗1组18 10 8病程（月）18.5±0.8治疗2组18 12 6 33.51±6.23 19.11±1.23对照组17 7 10 40.54±10.34 18.93±1.25年龄（岁）34.23±0.55

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照2011年改善全球肾脏病预后生存质量(KDIGO)指南[3]中难治性肾病综合征的诊断标准。即：原发性肾病综合征具备以下任何一种情况：(1)经醋酸泼尼松标准疗程（8周~12周）治疗无效者；(2)经醋酸泼尼松标准疗程治疗能缓解，但复发再治无效；(3)治疗过程中出现频繁反复复发（半年内复发2次或1年内复发3次），对激素形成依赖性。

1.2.2 中医证候诊断标准参照[4-5]中药新药临床研究指导原则》2002年版及全国高等中医药教材建设研究会规划教材《中医内科学》第2版水肿病（脾肾阳虚证）的诊断标准：主症：水肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，畏寒肢冷，面色白，大便稀溏；次症：倦怠乏力，脘腹胀满，肢体重困，腰膝酸软，食少纳呆；舌象：舌淡体胖，或边有齿痕，苔白腻或薄腻；脉象：脉沉细滑或沉迟。

主、次症至少各符合2项，结合舌脉可确诊。

1.3 纳入标准符合难治性肾病综合征西医诊断标准且中医证候符合脾肾阳虚证者，年龄18~68岁，性别不限，自愿参加本临床试验并签署知情同意书。

1.4 排除标准(1)不符合纳入标准者；(2)合并肾功能不全者（Scr＞132 umol/L或eGFR＜60ml/min）；(3)严重心脏、脑、肺、肝病，血液系统或其他严重并发症，精神病，孕妇及哺乳期妇女；(4)不能配合用药或检查不合作者；(5)近3个月内参加过其他临床试验者。1.5病例剔除及脱落标准(1)错误纳入的病患，或虽符合纳入标准而患者未能坚持用药或药物过敏者；(2)严重不良事件或严重毒副作用的病患，或不遵守规定的病患，为脱落病例；(3)在试验过程中不能坚持服药者。

1.6 终止试验标准试验过程中若发生严重不良反应，如肝功能异常（ALT、AST明显升高）、肾功能异常（BUN、CREA明显升高）等，应及时终止试验。

1.7 治疗方法

1.7.1 一般基础治疗3组均采用低盐(＜3 g/d）饮食、低脂饮食、优质蛋白饮食（蛋白质入量为0.8~1.0/Kg/ d），口服甲泼尼龙，纠正水电解质紊乱、控制和预防高血压、纠正贫血、降脂、补钙等治疗；有感染者，应积极抗感染治疗。

1.7.2 治疗1组在一般治疗基础上加服中药温肾疏导方，药物组成：制附片、干姜、黄连、茯苓、白术、郁金、沙菀子、炒麦芽、水蛭、地龙、黄芪、萆薢、制大黄、车前子（广东一方制药有限公司中药配方颗粒）。每日1剂，200ml开水冲兑，每次服用100 ml，每日2次；治疗2组在常规治疗基础上加服中成药金匮肾气丸（北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂，国药准字Z11020147）每次5 g，每日2次；对照组仅给予一般基础治疗。4周为1个疗程，连续治疗8周。

1.8 检测指标

1.8.1 安全性指标试验前、4周及8周均检测肝功能（ALT、AST），肾功能（BUN、SCr、eGFR），血常规及电解质。

1.8.2 疗效性指标(1)中医证候积分：治疗前、后各记录1次患者的积分情况。(2)每周查1次尿常规；每两周查1次24 h尿蛋白定量（24HUPO）。(3)总蛋白（TP）、血浆白蛋白（ALB）、总胆固醇(CHOL)、三酰甘油（TG）：治疗前、4周、8周各查1次并记录。

1.9 统计方法数据采用SPSS 17.0统计软件进行处理。用均数±标准差（x±s）统计计量资料，计量资料符合正态分布的采用t检验，不符合正态分布的采用秩和检验；计数资料用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。1.10疗效判定标准临床疗效标准：参照[6]2003年上海召开的中国中西医结合学会肾脏病专业委员会全国会议上制定的肾病综合征诊断和疗效标准：(1)完全缓解：尿蛋白＜300 mg/24 h，肾病综合征的各项指标恢复正常，肾功能正常。(2)显著缓解：尿蛋白＜1.0 g/ 24 h，其他同完全缓解。(3)部分缓解：24 h尿蛋白比治疗前减少＞50%，且定量＜3.0 g/24 h，肾病综合征临床症状不同程度改善。(4)无效：达不到部分缓解标准。

中医证候疗效标准：参照[4]2002年版郑筱萸主编的《中药新药临床研究指导原则》：(1)痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。(2)显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。(3)有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。(4)无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。

2 结果

治疗1组误纳入1例，脱落2例（治疗2组脱落1例，对照组脱落1例）。

2.1 3组患者中医证候疗效比较与对照组比较，治疗1组总有效率为88.2%，治疗2组为61.2%，高于对照组27.59%。3组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 3组治疗后中医证候疗效的比较[例(%)]

2.2 3组治疗前后各疗效指标比较3组治疗前24 hUPO、TP、ALB、TG、CHOL比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；3组治疗后上述各指标水平均较治疗前明显改善(P＜0.05)，且治疗1组24 hUPO、TP、ALB、TG、CHOL改善情况优于对照组及治疗2组(P＜0.05)。见表3。

表3 3组治疗前后各疗效指标比较（±s）

表3 3组治疗前后各疗效指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，P＜0.05，与对照组治疗后比较P＜0.05，与治疗2组比较，P＜0.05

组别例数TP（g/L）治疗治疗后65.28±4.62 34.83±3.69 4.42±0.42 1.66±0.78 1.30±0.81治疗2组17 1组17治疗前55.45±3.23 ALB（g/L）23.76±3.09 CHOL（mmol/L）7.55±1.55 TG（mmol/L）3.92±1.36 24hUPO（g/24h）5.71±1.41治疗前54.23±2.67 22.53±2.45 7.60±1.40 3.84±0.54 5.37±1.47治疗后62.34±0.87 33.42±1.62 5.09±0.52 2.16±0.17 1.98±1.42治疗前52.38±2.01 22.65±3.80 7.44±1.31 3.87±1.51 5.38±1.77对照组16治疗后54.23±1.42 32.09±3.60 6.12±0.42 2.36±1.23 4.36±1.62

2.3 安全性指标比较

表4 3组安全性指标比较（±s）

表4 3组安全性指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，P＜0.05，与对照组治疗后比较P＜0.05，与治疗2组比较，P＜0.05

组别例数AST（U/L）治疗治疗后26.25±3.48 23.52±3.00 5.42±0.42 62.23±6.01 76.42±1.78治疗2组17 1组17治疗前26.53±3.56 ALT（U/L）22.13±2.81 BUN（mmol/L）5.45±0.35 Scr（umol/L）62.15±6.39 eGFR（min/ml）78.84±1.41治疗前54.23±2.67 22.53±2.45 7.60±1.40 3.84±0.54 5.37±1.47治疗后62.34±0.87 33.42±1.62 5.09±0.52 2.16±0.17 1.98±1.42治疗前52.38±2.01 22.65±3.80 7.44±1.31 3.87±1.51 5.38±1.77对照组16治疗后54.23±1.42 32.09±3.60 6.12±0.42 2.36±1.23 4.36±1.62

3 讨论

难治性肾病综合征病变进程主要是肾间质纤维化和肾小球硬化，在临床上约占肾病综合征的40%[7]，为临床上较为常见的肾病之一，其病理改变呈不可逆性，易引起肾脏功能减退，最终可发展为慢性肾功能衰竭。而现代医学治疗主要是应用肾上腺皮质激素、细胞毒类药物及对症支持治疗，疗程较长，病情易反复，且长期应用激素及细胞毒药物易出现较多不良反应，如肝功能损害、骨质疏松、柯兴氏综合征等，而结合中医药治疗可减少这些缺点，提高疗效。西药治疗毒副作用大，且病情反复不愈。

中医方面，结合其临床特点，该病中医多归属于“水肿”、“尿浊”、“虚劳”等范畴。主要是由于先天禀赋薄弱、五脏虚弱、烦劳过度、外邪侵袭、调护不当等因素致机体脏腑功能失调、阴阳失和，致病情缠绵、久治不愈，甚至脏腑功能衰竭。其病机多表现为脾肾阳虚为本，水湿、瘀血为标，而关键在于脾肾阳虚是其病机关键。《景岳全书·肿胀总论》曰：“夫所谓气化者，即肾中之气也，即阴中之火也；阴中无阳，则气不能化，所以水道不通，溢而为肿”。本病总属本虚标实，本是脾肾阳虚，标是水湿、瘀血。同时由于难治性肾病综合征具有病程长、反复发作、缠绵难愈的特点，患者往往致患者情绪不畅，肝气内郁，诸郁丛生。故治疗上采用傅教授补肾调肝化瘀法，在温肾健脾基础上配合调肝化瘀，取治疗上应以健脾补肾与疏肝并举导气机并重，以疏利三焦，斡旋上下、调畅枢机，进而使气血条达、诸症向愈。温肾疏导方中以附片、干姜、沙苑子温补肾阳，利水消肿；黄芪、茯苓、白术益气健脾固本；水蛭、地龙、制大黄活血祛瘀，攻坚通络；黄连、大黄兼以清热泻火解毒；郁金、炒麦芽疏肝行气解郁；萆薢分清泌浊；车前子清热利湿消肿。全方合用，乃气血双顾，脾肾双补，达补肾调肝化瘀之功。大量研究表明，从现代医学角度分析,难治性肾病综合征每多存在免疫失调与血液的高凝状态,故必须加强免疫调节与抗凝治疗。温肾疏导方中黄芪、白术、茯苓均有明显的免疫调节功效，而水蛭、地龙具有多种抗凝功能。，这与肾病综合征的病理相呼应，故能获得良好的效应。

临床观察结果显示，温肾疏导方配合西药治疗可明显提高疗效、减轻西药毒副作用，且安全性良好，值得推广使用。

[1]洪钦国，汤水福.中西医结合肾脏病诊断治疗学[M].广州：广东科技出版社，2001.

[2]Barletta GM，Smoyer WE，Bunchman TE，et al.Use ofmy cophenolate mofetil in steroid-dependent and resistant nephrotic syndrome[J].Pediatr Nephrol.2003，18(8):833-837.

[3]Bello AK，Hemmelgarn B，Lloyd A，et al．Associations among estimated glomerular filtration rate，proteinuria，and adverse cardiovascularoutcomes[J]. Clin JAm Soc Nephrol，2011，6(6):1418-1426.

[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002：163-167.

[5]张伯礼，薛博瑜.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社，2012.

[6]叶任高，陈裕盛，方敬爱(整理).肾脏病诊断与治疗及疗效标准[J].中国中西医结合肾病杂志，2003，4(6):355-357．

[7]Chen SY，Wu CY，Tsai U，et al.Treatment course of sterorid-Dependent nephritic syndrome；emphasized on treatmenteffect[J].Nephrology(Carlton)，2010，15(3):336-339.

ClinicalObservation on Invigo rating Kidney fo r Regu lating Liver Therapy in the Treatm en t of Refracto ry Neph ro tic Synd rom e Due to Yang Deficiency o f Sp leen and Kidney Type

ZHAN Jihong,HUMaorong,XIEXun

(Departmentof Nephrology,theFirstA ffiliated HospitalofGuiyang University of ChineseMedicine,Guiyang550001,China)

Ob jective To compare the clinical effect of invigorating kidney and regulating liver therapy in the treatment of refractory nephrotic syndrome due to yang deficiency of spleen and kidney.MethodsA total of 53 cases of patients accord with Western medicine refractory nephrotic syndrome diagnostic criteria and TCM diagnostic criteria of yang deficiency of spleen and kidney edema,duration was 16+4 months of age 18-68 met the inclusion criteriawere selected,and they were random ly divided into 3 groups, with 18 cases in the treatment A group,18 cases in the treatment B group and 17 cases in the control group.Three groups were given routine treatment(low salt diet,protein intake of 0.8-1.0/kg/day,oralmethylprednisolone,antihypertensive,lipid-lowering and diuretic).The treatment A group was given additionally Wenshen Shudao recipe(2 times every day,2 100ml).The treatment B group was given additionally Jingui Shenqi pills(5g each time,2 times daily,Beijing Tongrentang technology development Limited by Share Ltd pharmaceutical factory national drug approval number z11020147).The control group was given conventionalWestern medicine treatment.4 weeks was a course of treatment.The therapeutic effect after 8 weeks of continuous treatment was analyzed.ResultsThe treatment A group included 1 case was error,2 caseswere off(treatment B group had 1 case off,control group had 1 case off).In the treatment A group,6 cases had significant effect,9 caseswere effective,and 2 caseswere invalid.In the treatment B group,4 cases had significant effect,7 caseswere effective,and 6 caseswere invalid.In the control group,0 cases had significant effect,4 cases were effective,and 12 cases were invalid.The treatment group was better than the control group(P＜0.05).ConclusionThe invigorating kidney for regulating liver therapy in the treatment of refractory nephrotic syndrome due to yang deficiency of spleen and kidney type has an obvious clinical curative effect and no obvious side effects.

refractory nephrotic syndrome;contrastivestudy;experiencesof famousveteran doctor of TCM;edema;consumptivedisease

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.05.034

1672-2779（2017）-05-0081-03

：李海燕本文校对：郭银雪

2016-11-09）

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室项目；贵州省中医药科研专项课题【No：QZYY-2014-003】

*通讯作者：476040735@qq.com