神经肌肉电刺激与酸性刺激治疗急性脑卒中吞咽障碍口腔期的效果

徐晓明，段隽丹，杨麟

神经肌肉电刺激与酸性刺激治疗急性脑卒中吞咽障碍口腔期的效果

徐晓明1，段隽丹1，杨麟2

目的观察急性/亚急性脑卒中吞咽障碍口腔期患者经神经肌肉电刺激(NMES)、酸性刺激治疗前后功能性经口摄食量表(FOIS)变化及不良反应发生情况。方法2013年1月至2015年6月，本科90例急性/亚急性脑卒中吞咽障碍口腔期患者随机分为NMES组(n=30)、酸性刺激组(n=30)和综合组(n=30)。各组在常规吞咽功能训练基础上分别应用NMES疗法、酸性刺激疗法、NMES结合酸性刺激疗法。分别于治疗3周、12周采用口腔功能评分方法，观察患者FOIS变化情况。结果治疗3周后，综合组FOIS变化明显优于酸性刺激组(P＜0.01)；治疗12周后，综合组FOIS变化均优于电刺激组和酸性刺激组(P＜0.05)。研究期间无任何治疗相关不良事件发生。结论急性或亚急性脑卒中吞咽障碍口腔期的患者，早期应用NMES结合酸性刺激治疗，有利于提高患者口腔控制食物能力、协调吞咽动作，防止并发症发生。

脑卒中；吞咽障碍；口腔期；神经肌肉电刺激；酸性刺激

[本文著录格式]徐晓明，段隽丹，杨麟.神经肌肉电刺激与酸性刺激治疗急性脑卒中吞咽障碍口腔期的效果[J].中国康复理论与实践,2017,23(2):194-198.

CITED AS:Xu XM,Duan JD,Yang L.Effect of neuromuscular electrical stimulation and sour taste therapy on dysphagia in oral phase in acute stroke patients[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(2):194-198.

吞咽障碍是脑卒中患者最为常见的并发症之一，流行病学调查显示约45%～65%的急性脑卒中患者存在不同程度的吞咽障碍[1-2]。脑卒中后吞咽障碍的发生增加患者并发肺部感染的可能，而肺部感染又促进患者吞咽障碍的发生和发展，延缓患者吞咽功能的恢复。大多数脑卒中患者发生吞咽障碍，在起病早期3周内便可有不同程度恢复，但有的则需要长时间的恢复训练，在此期间患者往往容易出现肺炎、脱水、营养不良甚至死亡等严重并发症，严重影响患者生存、生活质量[3]。

神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation NMES)疗法在近年来备受关注，有研究显示NMES有利于恢复患者吞咽功能[4-5]。酸性刺激法对吞咽障碍口腔期患者可以减少食团残留时间，有利于食团下咽[6]。本研究在常规吞咽功能训练基础上，通过观察NMES结合酸性刺激治疗吞咽障碍口腔期患者的疗效，以期为临床治疗方案选择提供参考。经文献查证，相关报道国内少见，因此对相关领域的深入研究具有一定参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院针灸科2013年1月至2015年6月诊断为急性/亚急性脑卒中并由吞咽X线电视透视检查(video fluoroscopy swallowing study,VFSS)确定为吞咽障碍口腔期的所有住院患者。

诊断标准：脑卒中诊断符合中华医学会神经病学会修订2014年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[7]；吞咽障碍诊断采用吞咽VFSS[8]。

纳入标准：①发生脑卒中后10 d内经过VFSS诊断为吞咽障碍；②年龄18～80岁，性别不限；③脑卒中诊断入院时经神经系统、CT/MRI检查明确；④VFSS评分≤5分；⑤简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)≥21分；⑥基础疾病及神经系统症状控制稳定；⑦家属同意，并签署知情同意书。

排除标准：①中途转院或转科；②既往脑卒中或吞咽障碍史；③严重心理障碍或癫痫；④头颈部肿瘤经过放疗治疗；⑤既往参与过吞咽障碍康复治疗；⑥其他影响的系统并发症包括心肺肾等严重器质性疾病；⑦长期使用激素、药物滥用、长期酗酒史。

共有97例患者进行筛选，7例患者不符合选取标准，最终纳入90例。

1.2 方法

本次研究采用随机、单盲、平行、对照研究方案进行。90例入选患者采用顺序编码、不透光、密封的信封的随机分配方法，以1∶1∶1比例随机进入电刺激组(NM组)、酸性刺激组(ST组)和综合组(TO组)，每组30例。

所有患者均接受常规吞咽功能训练，在此基础上，NM组采用神经肌肉电刺激治疗，ST组采用口服酸性食团治疗，TO组采用神经肌肉电刺激结合酸性刺激治疗。

1.2.1 吞咽功能训练

分为两个阶段。第一阶段(第0周～第3周)由专业康复治疗医师对患者及家属进行训练指导，每天1次，每次持续30 min；第二阶段(第4周～第12周)家属协助患者自行训练。

训练内容如下。①下颌开闭运动：即张口闭口运动，患者下颌张开至最大，上下齿裂分离后再用力做上下齿咬合动作。②舌前伸后缩运动：患者在张口状态下将舌尽量伸出唇外，随后缩回至口腔内，再将唇闭合。③舌绕唇转舔运动：患者在张口状态下，将舌尽力伸出唇外并沿唇边做旋转运动，使舌尽量接触唇周皮肤。

1.2.2 NMES治疗

采用VitalStim5951治疗仪[9-10](美国CHATTANOOGA公司)。由经过专门培训的治疗医师进行操作，NM组及TO组进行吞咽训练期间第1个30 min中进行治疗，每次治疗30 min，每天1次，共持续3周。

操作方法：患者保持头部直立位，碘伏清洁双侧面颊皮肤，将两通道电极分别置于患者双侧面神经颊支体表投影处，给予双向方波，波宽600～700 μs，以能引起患者面颊肌肉收缩为限。注意电极切勿向颈部旁侧远端放置，避免刺激颈动脉窦。

1.2.3 酸性刺激治疗

参考相关文献[11]及美国Hormel健康实验室[12]的Thick&Easy®产品配方，采用自制酸性糊状食团对ST组和TO组进行治疗。

食团配方：米粉加入人体必需微量元素及矿物质100 g，新鲜柠檬榨汁3 g，上述物品混合后加入22℃纯水40 ml，搅拌至糊状，保证360 kCal/100 g的热量。

摄食方法：在常规吞咽训练基础上，由专业治疗医师给予患者喂食酸性糊状食团。患者取仰卧位，头前倾30°或保持头部直立位，每次喂食100 g，每天喂食2次，每次10～20 min，每口进食量1/4茶勺，共持续3周。

1.3 评定方法

1.3.1 功能性经口摄食量表(Functional Oral Intake Scale,FOIS)

所有患者在治疗前均采用VFSS对FOIS进行基线评估并记录，治疗3周、治疗12周予复查对比改善程度。

FOIS将吞咽障碍严重程度逐步分为7级，1级表示吞咽障碍程度最重，7级正常。评定标准如下。1级：完全不能经口进食。2级：依赖管饲进食，最小尝试进食食物为液体或进食最小量。3级：依赖管饲进食，经口进食单一质地的食物或液体。4级：可完全经口进食单一质地食物。5级：完全经口进食多种质地食物，但需有特殊准备。6级：完全经口进食不需要特殊准备，但有特殊食物限制。7级：完全经口进食，无限制。

1.3.2 VFSS

VFSS采用800 mA X线摄影机(德国西门子)检查，患者咽下5 ml复方泛影葡胺后，在X线透视下观察吞咽动态过程。整个过程由经专门训练的一名放射科技师完成，由放射科主任医师2名，分别给出口腔期评分，取平均值为最后评分。

口腔期VFSS评分标准如下。0分：不能把口腔内食物送入咽部，或从口唇流出，或依靠重力作用送入咽部。1分：不能把食团流入咽喉，只能把食物形成零散形状流入咽喉。2分：不能一次把食物完全送入咽喉，完成一次吞咽动作后，仍有部分食物留在口腔。3分：完成一次吞咽动作后可以把食物送入咽喉。

1.4 不良反应

研究期间记录患者临床新发症状和体征，如皮下瘀斑、死亡等任何不良事件。

1.5 质量控制

数据收集、整理及录入由具有医学统计学背景人员进行，以保证数据准确性。

1.6 统计学分析

采用Excel录入，SPSS 19.0软件进行数据处理，描述性分析计量资料采用(±s)表示，计数资料采用频率表示。假设检验符合正态分布的计量资料采用方差分析，计数资料采用χ2检验，等级计数资料组间比较采用秩和检验，三组独立样本之间两两对比采用秩变化分析方法。显著性水平ɑ=0.05。

2 结果

2.1 研究对象基线特征

三组性别、年龄、MMSE评分、FOIS、卒中后吞咽障碍诊断间隔及诊断到治疗间隔的基线特征无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 研究对象基线情况对比(n=90)

2.2 进食情况

治疗前三组进食的基线情况分别为NM组13例、ST组11例、TO组14例患者可以有限经口进食；各组中均无可以完全经口进食的患者，见表2。治疗3周时，NM组和TO组鼻饲的情况较基线水平分别减少3例、4例；ST组进食情况无变化，见表2。治疗12周时，NM组和TO组需要鼻饲的患者数量继续减少，且减少程度较治疗3周时明显，ST组鼻饲数量也较基线水平减少9例。总体上共有74例(82.2%)改善到不再需要鼻饲进食；然而ST组中仍有10例，NM组和TO组也分别有4例和2例患者需要依靠鼻饲维持营养。见表2。

2.3 FOIS

将三组研究对象FOIS值进行秩变换分析，三组FIOS秩次方差分析结果显示，FIOS值的秩次在治疗3周与12周后有显著性差异(P＜0.01)。三组的FOIS变化随着治疗时间延长而增加，ST组在12周时也提高；但ST组的FOIS要低于同期其他两组，而TO组在各时期的变化都高于NM组和ST组。两两比较发现，治疗3周后，ST组与TO组FOIS变化有显著性差异(P＜0.01)；治疗12周后，三组间两两比较FOIS变化均有显著性差异(P＜0.05)。见表3～表5。

表2 三组治疗前后经口进食情况变化[n(%)]

表3 不同治疗时间段三组FIOS变化

表4 秩变换后不同治疗时间段三组FIOS变化

表5 秩变换后不同治疗时间段三组FIOS两两比较

2.4 不良事件

三个组均未出现肺炎等并发症。NM组和TO组各有1例出现与治疗方法有关的事件，即电极片黏贴部位出现接触性皮炎，经对症处理后好转。

3 讨论

本次研究表明，在常规吞咽训练基础上，早期采用NMES和酸性刺激可以有效改善急性/亚急性脑卒中吞咽障碍口腔期患者的FOIS临床分级。Kushner等[13]研究表明，对于重度依赖鼻饲的急性或亚急性缺血性脑卒中的吞咽障碍的患者来说，NMES是治疗吞咽障碍最有效的方法。Leow等[14]研究指出，口服酸性食物能长时间刺激人体颌下肌肉，使该肌肉收缩时间及强度增加，同时能使舌肌长时间保持收缩状态，有利于减少口腔期患者误吸的风险。Miura等[15]研究也得出类似结果，并推荐将酸性刺激作为卒中后吞咽障碍口腔期患者康复训练内容之一。

NMES是治疗吞咽障碍近年来颇受国内外关注的治疗方法之一。NMES能通过刺激完整的外周运动神经来提高肌肉兴奋性，达到增强肌肉收缩改善吞咽功能的目的[13]。相关研究均表明，NMES较常规的吞咽障碍康复训练效果明显[5,16]。但多数研究是脑卒中出现吞咽障碍3周后才开始治疗。既往研究表明，脑卒中患者苏醒3 d内，有强烈吞咽的意识和迹象，患者恢复吞咽的意识和迹象与苏醒时间相关[17-19]。卒中后吞咽动作的恢复可能是大脑运动皮层的无意识行为所致，但并不是所有脑卒中患者都可以恢复。Odderson等[20]指出，早期进行吞咽障碍治疗对脑卒中患者是有益和有效的。

Kajii等[21]对大鼠进行酸性刺激实验，观察吞咽反射。该实验是在控制大鼠唾液腺分泌的情况下进行的，结果表示酸性刺激能促进吞咽动作的产生，能增加吞咽感觉神经传入，减少食团在口腔残留时间，调控吞咽动作的变化，促进吞咽。

本研究将NMES和酸性食团刺激应用在脑卒中早期患者中，结果显示无论单一NMES疗法或酸性刺激疗法均对吞咽障碍口腔期患者恢复有一定作用。TO组中，治疗3周时，约有25%(4/16)患者恢复到限制性经口进食；治疗12周后，最初鼻饲患者中有87.5% (14/16)患者脱离鼻饲进食，并能保持经口进食，且没有任何与进食相关的并发症如误吸等发生。因此，急性或亚急性脑卒中患者，尤其吞咽障碍口腔期的患者，早期应用NMES结合酸性刺激治疗吞咽障碍，有利于提高患者口腔控制食物能力、协调吞咽动作，改善吞咽功能，防止并发症发生。

本研究结论仅能代表本次研究结果，仅供医院及科室进行制定相关诊疗方案参考，不具有普适性。由于样本量较小，研究限于吞咽障碍口腔期，研究时间仅为卒中后12周内，加之不排除部分患者出现自发性恢复可能，导致数据处理上出现一定偏倚；同时本次研究尚未设立空白对照组(常规吞咽障碍训练)，未将咽期等信息考虑在内，今后将进一步研究。

[参考文献]

[1]Daniels SK,Brailey K,Priestly DH,et al.Aspiration in patients with acute stroke[J].Arch Phys Med Rehabil,1998,79(1): 14-19.

[2]Roth EJ,Lovell L,Harvey RL,et al.Incidence of and risk factors for medical complications during stroke rehabilitation[J]. Stroke,2001,32(32):523-529.

[3]Logemann JA.Update on Clinical Trials in Dysphagia[J].Dysphagia,2006,21(2):116-120.

[4]Ludlow CL.Electrical neuromuscular stimulation in dysphagia:current status[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2010,18(3):159-164.

[5]Suntrup S,Marian T,Schröder JB,et al.Electrical pharyngeal stimulation for dysphagia treatment in tracheotomized stroke patients:a randomized controlled trial[J].Intensive Care Medicine,2015,41(9):1-9.

[6]Gatto AR,Cola PC,Silva RG,et al.Sour taste and cold temperature in the oral phase of swallowing in patients after stroke[J].Codas,2013,25(2):164-168.

[7]中华医学会神经病学分会.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):246-257.

[8]窦祖林,兰月,于帆,等.吞咽造影数字化分析在脑干卒中后吞咽障碍患者疗效评估中的应用[J].中国康复医学杂志, 2013,28(9):799-805.

[9]Kramer P,Shein D,Napolitano J.Rehabilitation of Speech, Language and Swallowing Disorders[M].New York:Springer New York,2007.

[10]Heijnen BJ,Speyer R,Baijens LWJ,et al.Neuromuscular electrical stimulation versus traditional therapy in patients with Parkinson's disease and oropharyngeal dysphagia:effects on quality of life[J].Dysphagia,2012,27(3):336-345.

[11]Costa MM,Almeida JT,Sant'Anna E,et al.Viscosities reproductive patterns for use in videofluoroscopy and rehabilitation therapy of dysphagic patients[J].Arq Gastroenterol,2007,44 (4):297-303.

[12]Holahan JL.Process for Preparing Concentrate Thickener Compositions[Z].U.S.,2009.

[13]Kushner DS,Peters K,Eroglu ST,et al.Neuromuscular electrical stimulation efficacy in acute stroke feeding tube-dependent dysphagia during inpatient rehabilitation[J].Am J Phys Med Rehabil,2013,92(6):486-495.

[14]Leow LP,Huckabee ML,Sharma S,et al.The influence of taste on swallowing apnea,oral preparation time,and duration and amplitude of submental muscle contraction[J].Chemical Senses,2007,32(2):119-128.

[15]Miura Y,Morita Y,Koizumi H,et al.Effects of taste solutions,carbonation,and cold stimulus on the power frequency contentofswallowingsubmentalsurfaceelectromyography[J].Chem Senses,2009,34(4):325-331.

[16]Soon KS,Lee MY,Tsai WW,et al.Development of a swallowing electrical stimulation system for treatment of dysphagia in stroke patients[J].J Med Biol Engineer,2013,33(5):497-503.

[17]Teasell RW,Mcrae M,Marchuk Y,et al.Pneumonia associated with aspiration following stroke[J].Arch Phys Med Rehabil,1996,77(7):707-709.

[18]Smithard DG,O'Neill PA,Martin DF,et al.Aspiration following stroke:is it related to the side of the stroke?[J].Clin Rehabil,1997,11(1):73-76.

[19]Osawa A,Maeshima S,Matsuda H,et al.Functional lesions in dysphagia due to acute stroke:discordance between abnormal findings of bedside swallowing assessment and aspiration onvideofluorography[J].Neuroradiology,2013,55(4): 413-421.

[20]Odderson IR,Keaton JC,Mckenna BS.Swallow management in patients on an acute stroke pathway:quality is cost effective[J].Arch Phys Med Rehabil,1996,76(12):1130-1133.

[21]Kajii Y,Shingai T,Kitagawa JI,et al.Sour taste stimulation facilitates reflex swallowing from the pharynx and larynx in the rat[J].Physiol Behav,2002,77(2-3):321-325.

Effect of Neuromuscular Electrical Stimulation and Sour Taste Therapy on Dysphagia in Oral Phase in Acute Stroke Patients

XU Xiao-ming1,DUAN Jun-dan1,YANG Lin2
1.Department of Acupuncture and Moxibustion,Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Kunming,Yunnan 650021,China；2.Kunming Medical University,Kunming,Yunnan 650031,China

XU Xiao-ming.E-mail:13708861949@163.com

ObjectiveTo explore the effect of early neuromuscular electrical stimulation(NMES)combined with sour taste therapy on dysphagia in the oral phase of acute/subacute ischemic stroke patients.MethodsFrom January,2013 to June,2015,90 patients with oral phase dysphagia after stroke were randomly assigned into NMES group(NM group),sour taste group(ST group)and NMES combined with sour taste group(TO group)with 30 patients in each group.The swallowing function was evaluated with Functional Oral Intake Scale (FOIS)at baseline,three weeks and twelve weeks treatment.ResultsThe change of FOIS was better in TO group than in ST group three weeks after treatment(P＜0.01),and was better in TO group than in ST group and NM group twelve weeks after treatment(P＜0.05).ConclusionAn early application of NMES combined with sour taste therapy could improve the swallowing coordination,and reduce the the potential complications in oral phase of acute/subacute ischemic stroke patients with dysphagia.

stroke；dysphagia；oral phase；neuromuscular electrical stimulation；sour taste

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.02.015

R743.3

A

1006-9771(2017)02-0194-05

2016-07-28

2016-09-19)

1.云南省中医医院针灸科，云南昆明市650021；2.昆明医科大学，云南昆明市650031。作者简介：徐晓明(1984-)，男，汉族，湖北赤壁市人，在职硕士研究生，康复治疗师，主要研究方向：神经康复治疗、吞咽障碍、失语症的评定与康复治疗。E-mail:13708861949@163. com。