强制性运动配合D-BOX评测训练系统对偏瘫患者上肢功能康复疗效观察

王大华，王青松，顾佳明，张振薇，王翔

近年来脑卒中的发病率不断升高，随着临床治疗手段的不断改进，其死亡率大大降低，但致残率仍非常高，经过系统的康复治疗后患者大多可恢复行走功能，对于上肢功能，包括手功能的恢复效果却不尽如人意。目前脑卒中偏瘫后针对上肢功能恢复的康复治疗技术种类繁多，常更常新[1]。其中，强制性运动疗法脱颖而出，对于偏瘫患者上肢功能恢复起到了良好的效果，许多学者都对这一康复训练的效果进行了研究和肯定[2]。但是对于强制性运动疗法配合D-BOX上肢与认知整合评测训练系统结合治疗方法的研究较少，因此本文对强制性使用运动疗法配合D-BOX上肢与认知整合评测训练系统对偏瘫患者上肢功能康复的效果进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～2017年5月，在哈尔滨市第二医院康复科门诊及住院治疗的患者42例，均符合2010年中华医学会《临床诊疗指南·神经病学分册》的诊断标准[3]，并结合颅脑CT和MRI手段进行确诊。入选标准：可以理解和执行康复训练程序的指令；具有独立安全的转移能力；主动运动：受累腕伸展>10°，拇指及至少另外两个手指掌指关节和指间关节伸展>10°，重复3次/min；被动关节活动度：肩屈曲、外展≥90°、外旋>45°，前臂旋前、旋后45°，腕伸展于中立位，掌指关节和指间关节的屈曲挛缩<30°；年龄18～80岁。排除标准：严重认知障碍、言语交流困难者；接受过肉毒素注射治疗时间不超过3个月者。将 42名入选患者随机分为2组各21例，①观察组：男16例，女5例；平均年龄(59.81±5.17)岁；平均病程(42.38±10.11)d；病变类型：脑梗死11例，脑出血10例。②对照组：男13例，女8例；平均年龄(59.05±9.88)岁；平均病程(40.57±6.79)d；脑梗死14例，脑出血7例。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 对照组治疗手段主要为常规康复训练，运动疗法：被动肢体活动，肌肉牵伸训练，力量训练等；作业疗法：由健侧手带动患侧手推滚筒、推磨砂板、捡木钉，推举体操棒训练等。以上描述治疗每日每项各1次，每次45min，每周6d，共治疗30d。观察组在此基础上每天增加1次D-BOX上肢与认知整合评测训练，训练过程中选取训练系统中的前臂旋前旋后训练、手的抓握训练、手指的捏力训练以及日常生活活动能力训练。每个训练程序5min，共20min，每周进行6d，共30d。在除睡眠剩余时间外，其它90%以上的时间，要求患者带上限制健侧肢体使用的手套或分指板，以促使患侧肢体在日常生活运动中的强制性使用，治疗时间为30d。

1.3 评定标准 ①采用Wolf运动功能测试量表(WFMT)评定上肢功能[4]：WFMT共15项内容，本实验仅评定第12项，要求患者翻转3张纸牌，用以评定患者上肢功能以及手的精细协调功能。最低分0分，最高分5分。②采用改良Barthel指数评定ADL，包括大便控制、小便控制、修饰、用侧、进食、转移、步行、穿着、上楼梯、洗澡，10项，共100分。

2 结果

治疗后，2组WFMT评分及Barthel指数均较治疗前明显提高(P<0.05，0.01)，且观察组评分高于对照组(均P<0.01)。见表1。

与治疗前比较，aP<0.05，bP<0.01；与对照组比较，cP<0.01

3 讨论

偏瘫主要是由于中枢神经系统受损，导致的以一侧肢体包括面部感觉运动障碍为特征的临床综合征，其本质是运动控制障碍，患者不能随意地完成活动，常以异常的模式代偿。因此，常规的康复训练方法，注重维持患侧肢体的关节活动度、肌力的训练，通过手法的刺激与引导，以达到恢复运动功能的目的，特别是只强调在治疗室内的训练；但是，由于没有从运动控制的角度，针对异常模式进行训练，治疗结束后，很多患者在治疗室里面可以完成许多动作，但是回归到日常生活中，由于患肢使用起来费力、不协调，仍得不到很好的使用[5]。患者很快又回到训练前的异常模式进行日常活动，经过训练所获得的运动功能随着时间的推移而衰退，治疗的效果难以长期维持。针对患者这样的特点，我们选择了强制性运动疗法，帮助解决这一难题。强制性运动疗法是由Taub教授通过实验研究发展起来的康复治疗方法[6-8],他以中枢神经系统的可塑性为理论基础，通过限制使用健侧肢体，重复和强化训练患侧肢体，纠正中枢神经系统损伤后的"习得性废用"。我们通过治疗与护理的紧密结合，加强了对患者日常行为的管理，将患者功能恢复的情况及时告知责任护士，共同督促患者在日常生活活动中正确使用患肢，90%的时间里主动制动非受累上肢的参与，从而解决了常规康复训练治疗效果难以维持的难题。表1的结果提示观察组的疗效优于对照组，且具有统计学意义。

按照运动再学习理论，对中枢损伤患者的康复，可以通过运动再学习提高患者的功能。运动再学习分为三个阶段，即：认知阶段、关联阶段和自动化阶段。D-BOX上肢与认知整合评测训练系统，先对患者上肢的肌力、关节活动度等功能进行评估，再将评估结果设计在游戏活动中，通过任务导向性的训练模式[9]，加上视听觉和本体感觉的反馈刺激，集中患者的注意力，使患者最大限度的参与到治疗中。本系统还可以根据患者每次训练完成任务的情况打分，进一步调动了患者参与的积极性，患者每天都希望能提高分数，使患者由被动训练变为主动训练，特别是许多游戏画面都是采用的日常生活的场景，让患者有身临其境，将训练融于日常生活活动中。患者通过视频游戏，解决了对具体任务的认知，再将上肢功能与具体任务相关联，通过不断的重复的训练，形成完成特定任务的运动模式，完成运动学习的全过程。最大限度的参与到治疗中。

本文将强制性运动与D-BOX上肢与认知整合评测训练系统相结合，使患肢在治疗室中通过D-BOX上肢与认知整合评测训练系统学习、使用患侧上肢，再将患肢功能在其日常生活中被强制反复使用，最终达到重塑和功能重组的目的[10]，从而更好的帮助患者早日回归家庭，回归社会。

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