超激光治疗结合康复训练对全膝关节置换术后疼痛和生活质量的影响

曹海燕，廖曼霞，廖麟荣，沈伟，刘书奇

膝关节骨性关节炎(Osteoarthritis,OA)是一种老年常见疾病[1]，其发病主要由机械因素及生物因素所致，病理进展过程复杂，众多环节目前尚未完全清楚[2]。当出现骨关节炎的症状时，就会出现肿胀、疼痛、关节活动受限、肌力下降和本体感觉障碍等问题[3]。全膝关节置换术(Total Knee Replacement, TKR)目前已成为治疗OA的重要手段[4]。随着人口平均寿命的延长，OA的发病率在老龄人群中呈明显的增加趋势，导致TKR手术量急剧增加[5]。TKR术后影响患者功能恢复的因素较为复杂，包括术前关节活动受限、性别、病程、体重和术后并发症(如感染、关节纤维化和异位骨化)等。而且，术后疼痛导致患者没有得到及时和有效的康复治疗，出现功能障碍(如关节僵硬、关节活动范围受限和功能活动受限等)，严重影响患者的生活质量[6]。本研究采用超激光治疗结合康复训练治疗TKR术后疼痛和活动受限患者26例，取得满意疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月～2017年2月在广东省工伤康复医院骨关节外科治疗的OA术后的患者52例。纳入标准：必须符合国际疾病分类手册第10版(International Classification of Diseases-10, ICD-10)中对OA的诊断标准[7]；患者年龄范围是18～83岁，性别不限；符合TKR手术指征；第一次进行TKR手术；TKR术后进行X光线检查提示假体位置安放理想；签署知情同意书，自愿参加并能配合完成本研究的患者。排除标准：伴有严重的全身性疾病，如心、肝、肺和肾功能衰竭等；伴有髋、踝关节畸形等影响膝关节功能的疾病；同时行双侧TKR手术的患者；患者存在严重的认知障碍或精神疾病，不能配合本研究的患者；在研究期间，出现膝关节感染、假体周围骨折、假体松动和下肢深静脉血栓(Deep Venous Thrombosis, DVT)等严重不良事件，需要终止研究的患者。按就诊顺序随机分成2组各26例。①观察组，男11例,女15例；年龄(68.21±2.32)岁；病程(3.65±1.12)年；受累关节左侧16例，右侧10例。②对照组，男12例,女14例；年龄(67.19±3.87)岁；病程(3.22±1.09)年；受累关节左侧14例，右侧12例。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组均采用相同材料、相同厂家生产的假体；手术由同一组骨科医生进行手术操作，康复治疗在术后第一天就介入。①对照组：TKR常规康复治疗，包括患侧手术后的良肢位摆放：在小腿远端垫1～2个枕头，确保下肢抬高，注意保持膝关节于过伸位，使膝关节稍离开床面，利用肢体重力，从而达到膝关节过伸，预防屈膝畸形；肌力训练：早期进行踝泵练习、股四头肌、臀肌等下肢肌肉静力性收缩练习，视情况增加肌力练习的强度；关节活动度训练：主要进行患侧膝关节持续被动运动(Continue Passive Movement, CPM)；在无痛范围做主动屈膝练习；髌骨向上及向下关节松动术；转移训练：卧位到坐位，床上端坐位到椅子、站起和坐下转移训练等；平衡功能：主要进行站立平衡功能训练，患侧站于体重磅上，逐渐增加负重比例，先由双腿站立平衡训练开始，最后进行单腿站立平衡训练；本体感觉训练：从睁眼过渡到闭眼进行不同膝关节角度下的本体感觉训练；步行能力训练：监护下使用助行架、双拐或肘拐进行平地、障碍物和上下楼梯的步行能力训练。以上所有治疗共约120min/d，1次/d，6d/周，共6周。②观察组：观察组在上述治疗的基础上增加超激光治疗，选用日本产HA2200型超激光治疗仪，患者采取舒适体位，暴露治疗部位，选取C杯治疗头置于患侧膝关节痛点，照射强度为90%，连续输出，治疗10min，1次/d，6d/周，共6周。

1.3 评定标准 所有评估由一位具有10年骨科康复工作经验的物理治疗师分别于治疗前和治疗6周后进行，具体方法如下：①使用通用的量角器，测试时患者保持在俯卧位，主动屈曲和伸展膝关节到最大范围，避免代偿动作，然后测量膝关节主动屈曲和伸展的关节活动度(Active Range of Motion,AROM)。②疼痛评价采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)评估患者的疼痛情况，所使用的VAS标尺是两端标有0和10，长度为10cm，轻微疼痛1～4分，中度疼痛5～6分，严重疼痛7～9分，剧烈疼痛10分，总分0～10分，分值越高，疼痛越重。③使用膝关节功能评分(Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS)评价患者的膝关节功能恢复情况，疼痛占30分，行走能力占22分，功能情况占18分，肌力、屈曲畸形和稳定各占10分，总分100分，分数越低功能越差，高则功能越好[8]。④采用简版生活质量量表(12-Item Short Form Health Survey, SF-12)评价TKR患者的生活质量，SF-12量表共12个条目，包括8个维度，分别为生理功能、生理功能对角色的影响、疼痛、健康总评、活力、社会功能、情绪对角色的影响和心理健康，分别计算各维度原始得分，通过电脑软件计算SF-12量表中的生理总得分(Physical Component Summary,PCS)和心理总得分(Mental Component Summary, MCS)来评价患者的生活质量[9]。

2 结果

治疗6周后，2组患者VAS评分均较治疗前明显下降(均P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)；2组HSS膝关节功能评分及膝关节AROM屈曲、伸展角度均较治疗前明显提高(均P<0.05)，且观察组高于对照组(均P<0.05)；2组SF-12量表MCS、PCS得分及总分均较治疗前明显提高(均P<0.05)，且观察组高于对照组(均P<0.05)。见表1～3。

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

组别n屈曲治疗前治疗后伸展治疗前治疗后观察组2663.06±6.55113.27±6.34ab-3.31±0.40-0.89±0.21ab对照组2662.86±5.79102.09±6.93a-3.29±0.37-1.11±0.12a

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

TKR术后患者由于疼痛、肿胀、关节制动以及清创手术时对周围组织的损伤等，严重疼痛限制了患者主动、被动活动，是影响患者功能训练的重要因素，常常导致膝关节僵硬[2]。本研究使用超激光治疗结合康复训练，结果显示对TKR术后疼痛、功能和生活质量均有明显改善作用，可能原因有以下几点。首先，本研究所使用的超激光治疗是一种直线偏振光近红外线，其波长、透入深度和功率均较普通的半导体激光有着本质上的区别。超激光的波长在600～1600nm，远远宽于普通的半导体激光，对人体生物反应综合性较好；另外，超激光的有效透射深度比一般激光深，一般的激光对软组织的有效深度为2.5cm，而超激光的有效透射人体组织能力达到5cm；还有，超激光治疗输出的功率较大，一般的激光不超过500mw，而超激光的功率可达2200mw。所以，超激光能通过光压强、光化学和热效应，促使毛细血管扩张，改善局部的血液循环，促进致痛物质的代谢，促进机体生物活性物质的产生，并抑制神经的兴奋性，从而达到消炎、消肿、镇痛的目的[10]。此外，超激光治疗避免发生镇痛药物常见的不良反应，其无损伤、无侵袭性、不用药、无痛苦，在治疗过程中患者感觉有舒适感和微热感，增加了TKR患者对治疗的信心。本研究选择的镇痛方案可有效缓解TKR术后患者围手术期的疼痛，在控制疼痛的前提下进行无痛范围内的早期康复训练，包括肌力训练和关节活动范围训练等，从而改善局部血液循环、增加肌肉力量，最大限度改善膝关节功能。

本研究中，超激光结合康复训练，可改善膝关节周围肌肉的血液、防止肌肉萎缩、并可改善膝关节周围肌肉及软组织的平衡协调性，保证关节的稳定性，对维持下肢正常的解剖力线起到极其重要的作用。还有，进行TKR手术的大部分是老年人，其身体功能和体力相对较差，因此本研究使用超激光结合康复训练，有助于TKR患者恢复运动功能。有研究发现腿部和臀部肌肉力量的不足是膝关节疼痛的主要原因，但肌肉过于紧张也会对膝关节造成不良的影响，腿部韧带的拉伸也能帮助膝关节的恢复[11]。因此，康复训练在膝关节受损以后的治疗当中，应当以腿部臀部肌肉力量的建构和增强为主。同时运动治疗可防治损伤肌与肌间隔及骨膜间的粘连，改善肿胀，预防肌萎缩，改善关节功能。另外，合理的运动治疗能增强肌力、加强关节的稳定性。

本研究发现TKR患者在术后早期开始应用超激光治疗结合康复训练，患者的生存质量有明显的改善，可能与本研究所采用的治疗方案能最大限地减轻或消除疼痛，还能矫正关节畸形，改善或恢复关节功能有一定关系，但有待进一步研究。TKR患者严重者无法完成下蹲动作、上下楼梯困难、行走距离受限，甚至会导致患者生理功能、心理功能、社会活动能力、社会适应性等方面损害，使生活质量下降[6]。中华医学会骨科学分会在2007年制订的骨关节炎诊治指南中，明确指出该病最终的治疗目的是改善和恢复关节功能，提高患者生活质量[12]。

本研究仍存在一些不足之处，如本研究纳入了不同类型的膝关节炎患者，研究结果未能清楚认识超激光治疗对哪一类型膝关节炎后进行TKR患者更有效。另外，在治疗6周后,本研究未进行定期随访，故不能了解超激光治疗结合康复训练的疗效是否可以长期维持。

综上所述，超激光治疗结合康复训练对TKR术后的患者，能有效控制疼痛，从而可促进患者进行系统的康复训练，促进关节功能的快速康复，减少并发症的发生，改善患者的功能活动，还可有效提高患者的生活质量，值得临床推广应用。

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