吃回扣，为何在美国医疗界很少见

王一

在全球每年7000多亿美元的处方药销售额里，单美国国内销售额就占了3000多亿美元，远远超过其他任何一个处方药市场。但美国医生吃药品回扣的情况却很少见，他们是如何解决这个难题的？

美国的药房“长”什么样

如果你曾在美国就诊，就会发现医和药是完全分开的，除了急诊时必需的针药，医生开的常规药等都不在医院买，而是病人拿着处方去专门的药房购买药品。在美国，药就是药，收益与医院无关。

美国医院和药店完全是两套管理体系，简单地说，医生有权开药但无权卖药，更无权指定患者在哪个药房抓药。药剂师有权配药，但无权擅自做主改变处方。药厂只能把药卖给药房，无权直接卖给患者。因此，如果要做手脚，就需要买通所有药房、药剂师，这自然没什么可能。

一般在美国药房买的药都不太贵，十几至二十几美元即可。即便是自费购药，常规药品价格也很便宜，基本不会涉及“灰色利益”。事实上，由于美国药费分为“药价”和“服务费”两部分，前者基本固定而后者差异极大，患者除非急症，多半会货比三家，找服务费最低的药房买药，这也让“吃药价”变得几无可能。

美国的药房“长”什么样？

和中国不同，美国不论是单独开设的大药房，还是商场、超市里的药房，都分成独立的两部分：全开放非处方药和近乎全封闭的处方药。

卖非处方药的地方与其说像药房，不如说像超市，因为不但有非处方药、保健品、各种保健器材，还有诸如化妆品、婴儿用品、食品饮料甚至日用百货、家用电器等。谁都可以经营，药房为“创收”也不会放过非药品业务，因此一些大型药房非药品经营规模很大。

对于这些非处方部分的药品，一些“潜规则”是有迹可循的：促销、突出介绍同类产品中的某一种而刻意冷落其他等。但也有相关规定，非处方药和健康食品不得坐堂促销。

处方药部分则“壁垒森严”，只认医生或医院处方，没有处方是没人会卖药的。药房的处方部是封闭的，一般只开两个窗口：一个收方，一个发药。配药由持证上岗的专门药剂师负责，而在窗口收方、发药的，则是普通的营业员，并无配药权力。

美国很早就开启了立法之路

为了避免医生拿回扣，美国很早就开启了立法之路。

1972年，美国就颁布实施了《反回扣法》，规定无论医生诊疗、医疗机构还是转诊机构，如果违反法律规定收取或支付了回扣，再或有其他任何形式的利益输送，都会视情节轻重受到相应的处罚。

其中，单次违法并被法院认定为有罪者，将被处以最高25000美元的罰款，以及5年以下监禁，而政府也将不再对违法医生及医疗机构提供任何补助或资金支持，并禁止其参加所有联邦层面的健康项目。即使未被法院最终定罪，违反法律规定的医生或医疗机构，仍可能被相关卫生主管部门除名。

虽然医生在药品方面基本吃不到回扣，但在医疗器械的引进、医疗保险推荐方面，还是有利可图的。

比如，2008年的数据显示，美国植入心脏辅助装置的病人中，80%的病人都使用波士顿科技器械公司的Biotronik产品。当年年中，Biotronik和一家名为西部医药的分销商建立合作关系后，大学医疗中心的病人们就开始使用Biotronik的产品，很快，几乎每一个做心脏手术的病人都用上了，最后市场份额达到了95%。

值得一提的是，西部医药的创始人正是刚刚从波士顿科技器械公司辞职的一名高级销售代表。他在2008年自立门户成立西部医药，并把几位在老东家效力的同事也挖了过来。新公司开始运营后，很快和某医院4位心血管医师签署协议，聘请他们担任咨询顾问，其中资深顾问威廉·雷施医生的月薪甚至高达5000美元。

对这些线索稍加梳理不难看出，真正让医院从品牌A改用品牌B的原因，或许并非质量的差异，而是由于企业与医院的灰色交易。这些灰色交易背后，得到了医院管理层的默许。

如今，这样的现象也有法律制约，根据美国联邦法律，在联邦医疗保险计划等所有公共医疗保险体制下，任何人提供或收取有价值的物品（回扣）后劝导他人购买药品或医疗器材，都将面临刑事或民事指控。

美国宾夕法尼亚州大学医学道德系主任阿瑟·卡普兰教授说，医生从医药公司收取费用是否合法，在美国各地尚没有一个统一的标准。不过整体的趋势是，越来越多的医疗机构都要求公开此类信息。大多数大学的医疗机构都禁止医生从药企获得研究经费之外的钱。

卡普兰表示，在他所在的大学医学院也是如此，“我们禁止医药销售代表请医生和学生吃饭，或赠送任何礼物。我本人十分主张这种做法，因为我们希望医学院的学生在一个没有商业干扰的环境下学习，只关注病人的利益”。

根据去年美国联邦政府通过的医疗改革法案中的《医师报酬阳光法》规定，到2013年3月21日，药企为医生提供的咨询等服务所支付的所有费用都必须公开，其中不仅包括咨询费等各种名义下的报酬，还有研究资金、礼物、差旅费，以及任何超过10美元价值的好处。

《医师报酬阳光法》并非禁止医药企业给医生好处，而是将其完全公开。这方面的信息公开是十分重要的，“如果同行知道自己收取了很多医药公司的钱，很多医生会觉得是一种羞耻，就好像他们被药企贿赂了”。

鼓励医药代表“告密”

在《医师报酬阳光法》生效前，大多数药企拒绝公开他们和医生的金钱交易，因此给过谁多少钱，用作何种目的，外界均无从得知。不过这并不是说政府完全拿药企没办法。现有的法律中，有一项《反欺骗政府法》，它允许和政府没有关联的个人向政府举报有违法行为的法人，成功后美国司法部将从罚金中拿出一定比例给举报者作为酬金。

正是借助这一法律，许多医药企业的销售代表纷纷成为“告密者”，举报自己公司的违法行为，而这些人手中多半掌握了公司提供回扣等不当营销手段的第一手证据。尽管他们“倒戈”的初衷或许只是为了个人得到丰厚的酬劳，但客观上确实起到了惩罚非法营销和维护公众利益的效果。

例如2003年，Ortho-McNeil制药公司的一位前销售顾问安吉拉·迈尔将她的老东家告上法庭，称公司非法推销一种治疗癫痫的药物。根据迈尔拿出的证据，公司每向医生付一笔钱就会关注这是否确有所值。例如，她经常听到自己的老板说：“自从他（公司雇佣的医生）上周提到我们的药，我们的销量提高了8%。”或者：“我听了那个医药节目，他几乎都没有提我们的药名。”此外，这家公司还花钱给医生，让他们宣传药物的“标签外”疗效——也就是将药物用于未经食品及药物管理局正式批准的病症进行宣传。而这种做法是联邦法律明令禁止的。最终Ortho-McNeil公司认罪，并支付了8100万美元了结此案，“告密者”迈尔也得到了300万美元的奖励。

2015年3月，美国政府还公布了一起医生因收取其他医疗机构回扣而被起诉的案件。该医生在美国伊利诺伊州执业期间，曾把患者推荐到另一家医疗机构接受治疗，并因此收取了2500美元的回扣，这名医生后来于2015年3月13日被捕。

媒体、民间机构双管监督

医药企业和医生之间的金钱交易还受到新闻机构和民间机构的关注。以调查新闻著称的网站ProPublica专门开设了一个名为“金钱医生”的栏目。

目前已经有8家美国医药公司将支付给医生的钱数和他们的姓名公开，当然其中只有两家公司是自愿的，其他公司则是迫于司法和解条例的规定不得已而为之。ProPublica收集了8家药企的公开信息后，将它们统计在一个数据库内。这样任何人都能搜索到自己的医生是否收过这8家公司的钱。

另一家医药业监督网站pharmedout.org，由美国乔治敦大学医学院副教授艾德里安·弗格伯曼开设，她希望借此曝光医药企业如何通过非正常甚至非法渠道影响医生开药，帮助医生得到有关药品的客观真实信息。

弗格伯曼说，对非法营销罪名成立的医药企业，罚款的数额必须大到足以影响医药企业的利润和股价，同时更要制定严格的诚信条款约束药企行为。